周边视网膜渗出性血管异常复合体的管理

《Retinal Cases and Brief Reports》：MANAGEMENT OF PERIFOVEAL EXUDATIVE VASCULAR ANOMALOUS COMPLEX

本病例报告了一例对多次抗VEGF玻璃体注射及低阈值激光治疗无效的PEVAC患者，最终通过全阈值黄激光治疗实现视力恢复及病灶消退，为PEVAC多模式治疗提供参考。

　　PEVAC，即“周边黄斑渗出性血管异常复合体”，是一种在视网膜疾病中较为罕见但具有显著临床意义的病变。尽管其在临床上的描述已有多年，但目前尚无统一的治疗方法。本研究通过详细描述一位57岁男性患者在接受多种治疗后的病情变化，试图揭示PEVAC在影像学上的特征以及可能的治疗策略。

视网膜作为视觉信息传递的关键部位，其结构和功能的异常可能导致视力下降和视觉扭曲。近年来，光学相干断层扫描（OCT）和光学相干断层扫描血管成像（OCTA）技术的迅速发展，为视网膜疾病的诊断和治疗提供了前所未有的精确性。OCT能够以高分辨率展示视网膜各层的结构变化，而OCTA则可以无创地检测视网膜和脉络膜的血流情况，为评估血管异常提供了新的视角。

PEVAC最初由Querques等人在2011年描述，是一种与糖尿病、高血压或其他血管性视网膜病变无关的血管异常。其典型特征包括非进行性视力下降、视物变形以及视网膜周边黄斑区的异常血管结构。在临床检查中，患者常表现为黄斑区的微出血和硬性渗出物，而OCT图像则显示一个圆形的低反射性病变，周围有高反射性的边界。OCTA进一步揭示了该病变在深层毛细血管丛（DCP）中存在血流信号，且在病变周围区域观察到毛细血管稀疏现象。这些特征与传统的视网膜血管病变有所不同，表明PEVAC可能代表了一种独特的病理机制。

在本案例中，患者最初接受了三种抗VEGF药物（aflibercept）的玻璃体腔注射治疗，但疗效不佳。随后，医生尝试了低剂量的微脉冲激光治疗（SMPL），使用5%的占空比，但未能达到预期的治疗效果。最终，患者接受了聚焦的全剂量黄激光治疗，这一方法在治疗后显著改善了视力，并促使PEVAC病变的完全消退。值得注意的是，尽管SMPL在某些情况下被认为是相对安全的治疗方法，但在本案例中并未产生足够的疗效，只有全剂量激光治疗能够实现视网膜结构的恢复和血流信号的减少。

这一结果提示我们，PEVAC的治疗可能需要个体化的方案。尽管目前尚无明确的治疗指南，但结合患者的病史和影像学特征，医生可以根据病变的形态、位置以及患者的整体健康状况来选择最合适的治疗方式。例如，患者在治疗前存在较高的舒张压，这可能与血管异常的发生有关，因此在治疗过程中同时控制系统性血压可能有助于改善预后。

此外，本案例还强调了多模态影像技术在诊断和治疗评估中的重要性。通过OCT和OCTA的联合使用，医生能够更全面地了解病变的结构和血流变化，从而制定更为精准的治疗计划。例如，在治疗前，OCTA显示病变区域存在明显的血流信号，而在治疗后，这些信号显著减少，表明激光治疗有效阻断了异常血管的血流。同时，OCT图像显示视网膜结构的恢复，进一步支持了治疗的成功。

在讨论部分，研究者回顾了PEVAC的可能发病机制。一种观点认为，PEVAC的形成可能与局部内皮细胞损伤有关，这种损伤可能导致血管壁的薄弱和异常扩张。另一种理论则认为，PEVAC的发病可能与血管壁中细胞成分（如周细胞）的减少有关，这种减少可能使血管壁失去稳定性，进而引发异常扩张。这些理论为我们理解PEVAC的病理生理提供了不同的思路，但目前仍缺乏足够的临床证据来支持其中的某一种机制。

同时，研究者指出，目前尚无明确的抗VEGF治疗对PEVAC产生显著疗效的文献支持。尽管在某些个案中，患者在接受多次抗VEGF治疗后出现了渗出的改善，但这些案例数量有限，且结果不一致。因此，抗VEGF治疗可能并不是PEVAC的首选方案。相比之下，激光治疗，尤其是全剂量激光治疗，可能在某些情况下更为有效，尽管其可能带来一定的风险，如对黄斑区的损伤。

值得注意的是，本案例中患者在接受全剂量激光治疗后，不仅视力得到改善，而且OCT图像显示视网膜结构完全恢复，而OCTA则显示病变区域出现了轻微的血流减少。这可能意味着激光治疗不仅能够消除异常血管，还可能促进周围血管的重塑，从而改善视网膜的整体血液循环。然而，这种治疗效果是否具有普遍性，仍需更多临床研究来验证。

在治疗策略的选择上，医生需要权衡不同治疗方法的优缺点。例如，SMPL虽然安全性较高，但其治疗效果可能有限，尤其是在病变较为复杂或广泛的情况下。而全剂量激光治疗虽然效果显著，但需要谨慎操作，以避免对黄斑区造成不可逆的损伤。因此，医生在制定治疗方案时，应充分考虑患者的个体差异，以及病变的严重程度和位置。

此外，本案例还提醒我们，PEVAC的治疗可能需要一个较长的过程。患者在接受多次治疗后，病情才逐渐得到改善，这表明PEVAC可能具有一定的自我修复能力，或者其治疗效果需要时间才能显现。因此，在临床实践中，医生应保持耐心，并密切监测患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。

综上所述，PEVAC作为一种独特的视网膜血管异常，其治疗仍面临诸多挑战。目前，抗VEGF治疗和SMPL在某些情况下可能不具有显著疗效，而全剂量激光治疗则可能成为一种有效的选择。然而，由于PEVAC的复杂性和个体差异性，治疗方案的选择仍需根据具体情况而定。通过多模态影像技术的结合，医生能够更准确地评估病变的变化，从而为患者提供更精准的治疗。未来的研究应进一步探索PEVAC的发病机制和治疗方法，以期为临床提供更为明确的指导。