与玻璃体视网膜牵引相关的儿童黄斑孔及视网膜前病变：病例报告与文献综述

《Retinal Cases and Brief Reports》：PEDIATRIC MACULAR HOLE ASSOCIATED WITH VITREORETINAL TRACTION ON EPIRETINAL LESIONS: A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

非创伤性儿童黄斑孔伴视网膜下病变的玻璃体切除术疗效观察及病理分析。

　　本文描述了一例9岁儿童的非外伤性全层黄斑孔病例，并伴有大量黄斑区的表层增生病变。该病例强调了在儿科患者中，黄斑孔的诊断和治疗需要全面的系统和眼部评估，包括荧光素眼底血管造影、实验室检查以及影像学技术的应用。手术治疗取得了良好的解剖学和视力恢复效果，同时展示了黄斑孔与玻璃体视网膜牵引之间的密切关系。

黄斑孔是一种较为罕见的眼部疾病，通常在成人中较为常见，而在儿童中则较为少见。尽管外伤是成人黄斑孔最常见的病因之一，但在儿童中，外伤并不是主要的诱因。在儿童中，黄斑孔的形成可能与多种因素有关，包括遗传性视网膜疾病、早产儿视网膜病变、眼部感染、高度近视、视神经异常等。此外，一些罕见的疾病如神经纤维瘤病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变、巴通体神经视网膜炎、脉络膜缺损、表层增生膜、视网膜营养不良和退行性病变，以及未完全退化的伯格梅斯特乳头或持续性胎儿血管等也被认为可能与黄斑孔的发生有关。

在本病例中，患者为一名健康的9岁女孩，主诉右眼视力模糊持续数月。临床检查发现右眼存在全层黄斑孔，伴有浆液性视网膜脱离和中央白色表层增生物。系统性检查未发现异常，左眼检查则完全正常。通过光谱域光学相干断层扫描（OCT）进一步确认了右眼的全层黄斑孔及高反射性表层增生物的存在。考虑到表层增生物的特征以及OCT显示的玻璃体细胞，进行了广泛的感染、浸润性和炎症相关检查，包括尿液分析和多项血液检测，如全血细胞计数、综合代谢面板、血管紧张素转换酶、溶菌酶、β-葡萄糖苷酶、弓形虫、弓形虫病、巴通体、梅毒、莱姆病、定量结核菌素试验、球孢子菌、隐球菌、组织胞浆菌、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒（HSV）1和2型、EB病毒和水痘-带状疱疹病毒（VZV）等。虽然血清学检测显示HSV-1 IgG、VZV IgG和EB病毒IgM阳性，但其余检查均为阴性。

在初步治疗中，患者接受了医学管理，使用二甲胍（Dorzolamide）每日三次滴眼。然而，2个月后，患者的视力仅轻微改善，仍存在浆液性视网膜脱离和表层增生物。因此，决定进行手术治疗。手术包括玻璃体切除术、内部限制膜（ILM）剥离，并采用14% C3F8气体填充以提供术后支撑。术中观察到一个较大的黄斑区表层增生物，该病变与玻璃体视网膜牵引有关。通过使用稀释的吲哚青绿（ICG）辅助剥离，ILM被成功移除，且术中获取的组织样本经病理学分析后未发现急性、慢性或肉芽肿性炎症、肿瘤或任何炎症细胞的存在，仅显示为PAS阳性基底膜样物质，符合ILM碎片的特征。

术后恢复过程顺利，患者对治疗依从性良好。1个月后的OCT检查显示黄斑孔已闭合，浆液性视网膜脱离消失，视网膜结构开始恢复。经过一年的随访，患者的视力从术前的20/150显著改善至20/40。尽管黄斑孔已闭合，但在术后OCT图像中仍可见少量的视网膜内高反射性沉积物，提示可能存在部分组织残留。然而，这些沉积物未对视力造成明显影响。

在讨论部分，作者指出儿童黄斑孔的管理仍存在争议。一些研究表明，某些情况下黄斑孔可以自发闭合，特别是外伤性病例。因此，部分医生倾向于观察治疗，观察时间从数月到一年不等。然而，如果黄斑孔大小未减小或视网膜脱离未缓解，则应考虑手术干预。本病例中，由于黄斑孔大小和视网膜脱离未见改善，因此在观察2个月后选择了手术治疗。手术过程中，使用稀释的三甲基噻唑酮（triamcinolone）帮助识别和剥离玻璃体视网膜分裂层，以促进玻璃体后脱离。手术方法包括玻璃体切除术、ILM剥离和气体填充，与成人手术类似，但儿童患者的玻璃体后脱离诱导更为复杂，因此需要更加谨慎的操作。

此外，作者还讨论了表层增生物和增生性病变的可能病因。这些病变在成人和儿童中均可见，但其病因复杂，可能涉及炎症、感染、肿瘤或遗传性疾病等。然而，本病例中未发现与这些病变相关的其他临床表现，如既往眼部疾病或手术史、视网膜炎、玻璃体细胞或系统性症状，因此倾向于认为这些病变可能是特发性的。术后病理分析进一步支持了这一观点，显示病变组织仅为ILM碎片，未发现其他病原体或异常细胞。

综上所述，该病例表明，在儿童中，非外伤性黄斑孔可能与玻璃体视网膜牵引和表层增生物有关，且多数情况下可以通过手术获得良好的解剖学和视觉结果。对于伴有显著玻璃体视网膜牵引的儿童黄斑孔病例，早期玻璃体切除术应被考虑，以避免长期视力损害。同时，全面的系统和眼部评估对于排除其他潜在病因至关重要，尤其是在没有明显外伤史或系统性疾病的病例中。虽然目前尚无统一的手术时机标准，但结合临床表现和影像学检查结果，及时的干预可以有效改善患者的预后。此外，随着对儿童黄斑孔病因和治疗方法的进一步研究，未来可能为这类罕见病例提供更明确的治疗指南。