综述：针灸在脓毒症胃肠功能障碍中的应用：一项系统评价和荟萃分析

《Science of Traditional Chinese Medicine》：Use of acupuncture in sepsis with gastrointestinal dysfunction: A systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了23项随机对照试验（共1603例患者），发现针灸（AP）作为辅助治疗可显著改善脓毒症胃肠功能障碍（GD）患者的腹内压（IAP）、肠鸣音、胃残余量（GRV）等核心胃肠指标，并有效降低炎症因子（PCT、TNF-α、IL-6）水平及APACHE II评分，对临床预后具有积极意义，且安全性良好。

　　

背景

脓毒症是一种由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。胃肠道作为主要靶器官，在脓毒症的发生和发展中起着至关重要的作用。在脓毒症期间，肠道通透性增加促进了细菌、代谢产物和内毒素的易位，从而加剧脓毒症并导致多器官功能障碍综合征。脓毒症患者中胃肠功能障碍的发生率在27%至54%之间，常见症状包括胃残余量增加、恶心、反流、腹胀、肠鸣音消失和喂养不耐受。胃肠功能障碍可能进展为麻痹性肠梗阻伴腹内压升高，可能导致致命的腹腔间隔室综合征。因此，改善脓毒症患者的胃肠功能至关重要。

目前西医对脓毒症相关胃肠功能障碍的治疗主要基于集束化策略，旨在优化液体复苏和解决肠道缺血问题，其治疗目标主要是对症管理。然而，由于脓毒症的异质性，这些治疗可能会无意中加重胃肠道状况。

针灸（AP）是一种具有超过3000年历史的中医外治法，通过将不锈钢针刺入皮肤特定穴位（腧穴）来引发治疗作用。该技术可通过手法操作或电刺激进行。电针（EA）是手针（MA）的一种进阶形式，利用电脉冲代替手法操作来增强治疗效果。针灸通过刺激特定穴位发挥作用，电针尤其能够将机械刺激转化为化学信号，激活人体的神经-内分泌-免疫系统，从而促进针灸的有益效应。近期研究表明，常规西医治疗结合针灸可以改善腹部症状、减轻炎症并增强肠道屏障功能。然而，这些研究在设计、样本量、人群、针灸方法和所用穴位方面存在差异。

方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）清单进行。研究方案已在国际系统评价和荟萃分析协议注册平台（INPLASY）注册。

两名评审员系统检索了PubMed、Embase、Web of Science、SinoMed、VIP数据库、万方数据知识服务平台、中国知网和Cochrane图书馆，从建库至2024年3月10日的文献。检索策略结合了与“针灸”、“电针疗法”、“针刺”、“脓毒症”、“感染性休克”和“胃肠功能障碍”相关的医学主题词和自由词。

研究纳入标准为关注针灸技术（即仅使用针的针灸、电针或经皮穴位电刺激）对患有胃肠功能障碍的脓毒症成人（年龄≥18岁）的效果和安全性的随机对照试验（RCTs）。脓毒症的定义依据最新的《第三次脓毒症和感染性休克国际共识定义（Sepsis-3）》或既往版本。此外，每个纳入的随机对照试验都需要基于已发布的指南提供清晰的胃肠功能障碍定义。

两名作者独立从符合条件的文章中提取相关信息。提取的数据包括第一作者姓名、发表年份、研究设计、样本量、患者特征、针灸技术细节、对照方案和预设结局。

主要结局是胃肠功能障碍指标，包括研究期间的腹内压、胃残余量和肠鸣音。次要结局包括炎症标志物（如降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和胃动素）、疾病严重程度（急性生理学与慢性健康状况评价II（APACHE II）评分和胃肠功能障碍评分）以及其他重要的临床结局，如死亡率、总无效率、重症监护室（ICU）住院时间和达到目标肠内营养（EN）的时间。

使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入研究的质量进行评估。使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据质量。

结合所有相关研究的结果，评估分类变量的合并风险比（RR）和连续变量的合并均数差（MD）及其95%置信区间（CI）。使用I2统计量评估异质性，I2 > 50%表示高异质性。当I2 > 50%时应用随机效应模型，当I2 < 50%时应用固定效应模型。通过依次排除每项随机对照试验进行敏感性分析以评估结果的稳健性。根据（1）针灸技术类型（手针或电针）；（2）样本量（≥100或<100）；（3）联合治疗（针灸是否与其他疗法联合）进行亚组分析。

结果

文献检索结果

初步检索共获得474条记录。去除129篇重复文献后，根据标题和摘要筛选出345条记录，其中31篇研究符合全文审查资格。经过全面评估，排除8篇文章，最终有23项随机对照试验（共1603例患者）被纳入荟萃分析。

研究特征与质量评估

纳入的随机对照试验发表于2013年至2023年之间，样本量从30到125名参与者不等。针灸组共804例患者，对照组共799例患者。在23项随机对照试验中，14项使用手针，9项使用电针。所选穴位在这些研究中各不相同，最常用的穴位是足三里（ST36），其次是天枢（ST25）、上巨虚（ST37）和下巨虚（ST39）。使用Cochrane偏倚风险评估工具评估显示，所有关键领域的偏倚风险均较低。漏斗图视觉检查未发现纳入研究存在发表偏倚的证据。使用GRADE方法评估证据质量，所有预设结局的证据质量被评为中等或低。评级较低的主要原因是偏倚风险。

主要结局：胃肠指标

共有14项、10项和9项研究分别报告了腹内压、肠鸣音和胃残余量的结局。汇总分析显示，针灸技术显著降低了腹内压（均数差 = -1.97 cm H₂O）、显著改善了肠鸣音（均数差 = 0.91 次/分钟）、显著减少了胃残余量（均数差 = -46.94 mL）。预设的敏感性分析证实了这些结果的稳健性。排除任何单项研究均未显著改变这3项结局的总体合并效应。亚组分析也证实了针灸组在主要结局方面的显著益处。

次要结局

炎症指标

分别有8项、3项和5项研究报告了治疗后降钙素原、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6的结局。汇总分析显示，针灸技术与降钙素原、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6水平的显著降低相关。分别有5项、2项、3项和4项研究报告了D-乳酸、二胺氧化酶、肠脂肪酸结合蛋白和胃动素的结局。这些研究表明，与对照组相比，针灸技术显著降低了D-乳酸、二胺氧化酶和肠脂肪酸结合蛋白水平，并显著提高了胃动素水平。

疾病严重程度

针灸的使用与APACHE II评分和胃肠功能障碍评分的显著降低相关。

临床预后

汇总估计显示，与对照组相比，针灸组与死亡率降低（无统计学意义）、总无效率显著降低、ICU住院时间显著缩短以及达到目标肠内营养时间显著缩短相关。

讨论

研究发现总结

这项包含23项随机对照试验（涉及1603例脓毒症患者）的荟萃分析，强调了针灸疗法对胃肠功能障碍相关脓毒症综合征患者的潜在益处。与接受标准治疗的患者相比，接受针灸治疗的患者在肠功能指标（如胃肠功能障碍总有效率、腹内压、肠鸣音和胃残余量）方面表现出显著更大的改善。此外，针灸疗法还改善了炎症标志物（包括降钙素原、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和D-乳酸），并降低了APACHE II评分。此外，接受针灸治疗的患者ICU住院时间显著缩短，机械通气时间减少，达到目标肠内营养更快。还观察到针灸组死亡率有降低的趋势。

与既往文献比较

此前有2篇类似主题的荟萃分析。一篇发表在中文学术期刊上的研究认为针灸可能有益于脓毒症所致胃肠功能障碍患者，但该研究评估的临床结局有限，且报告针灸未能改善患者的腹内压和胃残余量。此外，该研究缺乏全面的检索策略，且未探讨高异质性，削弱了其结论的可靠性。另一项荟萃分析纳入了所有ICU患者，但仅有7项样本量较小的研究关注脓毒症患者，因此未能全面评估针灸对该特定患者群体胃肠功能障碍的影响。

因此，本研究进行了全面的文献检索，纳入了15项新的随机对照试验，增强了分析的统计效能。本研究评估了针灸在胃肠症状、关键临床结局、疾病严重程度评分、炎症标志物和预后等多个方面的有效性。此外，还进行了敏感性和亚组分析以考虑潜在的临床混杂因素，结果的一致性进一步增强了研究结果的稳健性。

研究结果的解释

本研究结果表明，针灸结合常规治疗有益于脓毒症相关胃肠功能障碍患者。几种潜在机制可以解释这一发现。首先，多项纳入的试验报告称针灸可以显著减轻脓毒症相关的过度肠道炎症。动物研究表明，在脓毒症大鼠足三里穴进行电针可促进生长激素释放肽的释放，从而显著抑制高迁移率族蛋白B1和肿瘤坏死因子-α等促炎因子的表达。另一项研究显示，同时电针足三里和曲池（LI11）穴可显著降低血清肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-10水平，从而使肠道T细胞免疫正常化。此外，电针足三里穴已被证明可降低白细胞介素-1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α的表达，同时增加白细胞介素-10的表达以对抗炎症反应。另外，电针足三里穴可抑制细胞凋亡，降低Bax/Bcl-2比值、caspase-3、cleaved caspase-3水平以及乳酸脱氢酶的释放。

其次，针灸已被证明可降低脓毒症诱导的肠黏膜通透性，从而保护脓毒症胃肠功能障碍患者的肠黏膜屏障。本研究结果表明，针灸结合常规治疗可显著降低血清D-乳酸水平，D-乳酸是反映肠功能变化和损伤程度的肠通透性生物标志物。对脓毒症大鼠的实验研究表明，在足三里穴应用针灸可增强肠上皮细胞的紧密连接，尤其是occludin蛋白。这种效应与通过HO-1/PINK1通路改善线粒体动力学、调节肠道Bcl-2和Bax蛋白以及抑制肠黏膜T淋巴细胞凋亡有关。这些机制表明针灸有助于保护肠黏膜的免疫屏障功能并降低肠道通透性。此外，电针已被证明可通过增加IgA水平、CD3⁺、γ/δ和CD4⁺ T细胞的百分比以及CD4⁺/CD8⁺ T细胞的比率来增强肠黏膜的免疫屏障。

第三，针灸有助于调节胃肠动力。纳入的试验表明，针灸能有效改善脓毒症胃肠功能障碍的相关症状，如胃残余量、腹内压和肠鸣音。针灸的这些有益作用是通过调节胃肠动力、保护胃黏膜和降低内源性大麻素敏感性来介导的。四项纳入的随机对照试验揭示，针灸能增强胃窦动力，表现为胃动力和生长抑制激素的增加。值得注意的是，针灸的一个显著特征是其在不同生理条件下能产生相反的调节作用。例如，针灸可促进初始胃动力低下者的胃动力，但抑制初始胃动力活跃者的胃动力。这些机制可能部分解释了本研究中观察到的针灸显著改善胃肠功能障碍评分的原因。

局限性

首先，尽管纳入了多项随机对照试验，但许多研究样本量小，分配过程存在潜在偏倚，且缺乏对患者和研究者的盲法，这可能导致显著的发表偏倚。其次，合并胃肠功能障碍的患者入住ICU的病因多种多样，这可能引入潜在偏倚。本研究最初打算根据病因进行亚组分析，但由于纳入研究的分类不明确而无法实现。第三，大多数研究结果的高度异质性可能会降低关于针灸效果研究结果的可靠性。然而，考虑不同临床因素的敏感性和亚组分析表明结果是稳健的。第四，关于针灸技术，本研究仅进行了电针和体针的比较亚组分析。然而，研究之间在穴位选择、频率、技术、留针时间和治疗持续时间方面的差异可能影响了荟萃分析的结果。最后，大多数纳入的研究未报告ICU患者的长期临床结局。未来的研究应延长观察期以评估针灸结合常规西医治疗的长期益处。

结论

本分析表明，针灸结合西药能显著改善胃肠功能障碍患者的胃肠指标。此外，这些干预措施还改善了炎症标志物和其他重要的临床结局。尽管未观察到死亡率的显著降低，但总无效率显著下降。虽然这些结果令人鼓舞，但必须考虑其局限性，包括小样本量和纳入研究间显著的异质性。因此，在解释这些发现时需要谨慎。尽管存在这些局限性，针灸已在合并胃肠功能障碍的脓毒症患者中显示出积极效果，这强调需要进一步的研究来验证这些发现并探索这种联合方法的长期益处。