连续池内尼莫地平给药治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后难治性脑血管痉挛的挽救性疗法探索

《Acta Neurochirurgica》：Continuous intracisternal nimodipine administration as rescue therapy for refractory vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage

本研究针对aSAH（动脉瘤性蛛网膜下腔出血）后常规治疗无效的难治性CVS（脑血管痉挛）患者，探讨了连续池内尼莫地平给药的挽救性疗法。结果显示，93.3%的患者6个月时mRS（改良Rankin量表）评分≤1，但导管相关并发症发生率较高。该研究为DCI（迟发性脑缺血）的临床管理提供了新的治疗思路。

　　

当脑血管意外破裂，血液涌入蛛网膜下腔，便引发了凶险的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）。这种疾病年发病率约为每十万人中九例，其致死率和致残率始终居高不下，仅有约半数患者能够幸存。更令人担忧的是，即便逃过初次出血的劫难，患者仍可能面临第二波打击——迟发性脑缺血（DCI）及其重要的病理生理基础脑血管痉挛（CVS）。大约20-25%的aSAH患者会出现有症状的CVS，其中20-40%会进展为DCI相关的脑缺血，这成为导致患者神经功能恶化、死亡或长期残疾的主要原因。

为了预防DCI，口服钙通道阻滞剂尼莫地平已成为标准治疗方案。有趣的是，研究证实尼莫地平虽不能降低血管造影上血管痉挛的发生率，却能显著改善患者预后。然而，一旦患者出现对初始治疗无效的难治性CVS，临床医生便陷入困境。目前常用的挽救性措施，如诱导高血压、动脉内尼莫地平弹丸式注射或血管成形术，其疗效缺乏高级别证据支持，且作用时间短暂，还可能伴随系统性低血压、血管损伤、血栓栓塞等严重并发症。面对这一临床痛点，寻找更有效、更安全的治疗策略迫在眉睫。

在此背景下，研究人员将目光投向了局部给药途径。理论上，通过椎管内（intrathecal）给药，可以使高浓度的血管扩张剂直接作用于痉挛的脑血管，可能实现更持久的疗效并减少全身副作用。然而，既往关于椎管内尼莫地平的研究结论不一。例如，NEWTON研究的Ⅲ期临床试验并未显示脑室内给予尼莫地平能改善预后。那么，改变给药部位和方式是否会带来转机？发表在《Acta Neurochirurgica》上的这项研究，旨在评估连续池内（intracisternal）尼莫地平输注作为难治性CVS挽救性疗法的安全性和有效性。

为开展此项研究，研究人员采用了一项单中心、回顾性、观察性研究设计，纳入了2018年1月至2021年12月期间在其三级医疗中心就诊的、对诱导高血压和血管内血管扩张剂治疗无效的症状性CVS患者。所有入选患者均接受了连续池内尼莫地平治疗。关键技术方法包括：通过眉弓切口行外侧眶上开颅术，将导管置入视神经-颈动脉池进行连续药物输注；对患者进行严格的神经功能监测（GCS, NIHSS, mRS）和影像学评估（CT, MRI），以量化疗效和并发症。

结果

预后和尼莫地平给药持续时间

研究共纳入15名患者。6个月时的功能独立性（主要结局）良好，中位mRS为1分（范围0-4），93.3%的患者mRS评分≤1。6个月时神经功能结局（NIHSS）亦佳，中位数为1分（范围0-7）。3个月时中位mRS为2分（范围1-5）。导管平均留置时间为8天（范围4-18天）。有3名患者（20%）出现了停药后的反跳性CVS。

池内尼莫地平给药的并发症

治疗相关并发症发生率较高。两名患者（13%）因意外牵拉导致导管移位，需要再次手术复位。两名患者（13%）出现急性硬膜下/硬膜外血肿，其中一例需手术清除。五名患者（33.3%）出现无症状的硬膜下积液，停药后自行消退。此外，有一例脑膜炎（6.7%）和一例脑脊液漏（6.7%）发生。值得注意的是，尽管接受了池内治疗，仍有八名患者（53%）在此期间出现新的症状性CVS，需要额外接受动脉内尼莫地平弹丸式注射，其中两例（13%）并发了脑血栓栓塞事件。

讨论与结论

这项回顾性研究表明，对于常规治疗无效的难治性CVS，连续池内尼莫地平输注可能是一种可行的附加挽救性治疗选择。研究观察到令人鼓舞的远期功能预后，所有患者均曾对标准抢救治疗无效，但最终93.3%的患者在6个月时获得了良好的功能恢复（mRS≤1），这提示该疗法可能具有积极的临床意义。

然而，这种治疗方式并非没有风险。本研究揭示的并发症发生率不容忽视，包括需要再次手术的导管移位和颅内出血事件。此外，超过半数的患者在池内给药期间仍需额外的血管内干预，提示单纯的池内连续给药对于控制严重的、反复的血管痉挛其效力可能仍显不足，或存在药物分布不均的问题。反跳性CVS的发生也警示需要更精细的停药策略。

该研究的局限性在于其回顾性设计、样本量小以及单中心性质，因此需要谨慎解读其结果。尽管如此，在难治性CVS这一治疗选择极其有限且预后通常很差的领域，此研究为未来探索更优的局部给药方案提供了有价值的初步数据和临床经验。结论指出，连续池内尼莫地平给药或许是一种有前景的救援疗法，但其应用需权衡其带来的并发症风险，亟需前瞻性研究进一步验证其安全性和有效性。