心脏手术后肾损伤的机制与防治新进展

《American Journal of Cardiovascular Drugs》：Acknowledgement to Referees

本刊推荐一篇关于心脏手术后急性肾损伤（AKI）的深度综述。作者系统阐述了AKI的病理生理机制、危险分层与最新防治策略，重点探讨了SGLT2抑制剂等新型药物的肾脏保护潜力。该文为临床优化围术期管理、改善患者预后提供了重要循证依据。

　　

心脏外科手术技术的飞速发展显著改善了心血管疾病患者的预后，然而术后并发症依然是影响患者康复质量和长期生存率的重要制约因素。其中，心脏手术后急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）作为一种常见且严重的并发症，发生率可达30%以上，不仅显著增加住院时间和医疗成本，更是导致患者死亡率独立升高的关键风险因素。尽管临床对AKI的重视程度日益提高，但其发病机制复杂，涉及肾脏缺血再灌注损伤、炎症反应失控、氧化应激等多个病理生理环节，且目前缺乏特异性的有效治疗手段，主要依赖于早期识别和预防性管理。因此，深入理解心脏手术后AKI的发病机制、建立精准的风险预测模型、并探索有效的防治策略，已成为心血管围术期管理领域的迫切需求和研究热点。

在此背景下，Kamla, CE., Meersch-Dini, M. & Palma, L.M.P. 在《American Journal of Cardiovascular Drugs》上发表了题为“Kidney Injury Following Cardiac Surgery: A Review of Our Current Understanding”的综述文章。该文系统性地梳理和总结了当前关于心脏手术后AKI的最新研究进展，旨在为临床医生和研究者提供一个全面而深入的认识框架。

为完成本综述，作者主要采用了系统性文献回顾和分析的方法。作者检索并综合分析了近年来发表在权威期刊上的相关临床研究、Meta分析和综述文章，重点关注AKI的流行病学数据、病理生理机制、生物标志物、风险评估工具以及干预措施的证据。

1. 流行病学与临床影响

作者通过回顾大量队列研究指出，心脏手术后AKI的发生率因手术类型、患者基础状况及诊断标准的不同而存在差异，但其与术后短期及长期死亡率、慢性肾脏病（CKD）进展风险的显著关联已被多项研究证实。文章强调，即使是轻微的AKI（根据KDIGO分期标准为1期）也应引起足够重视。

2. 病理生理机制

文章详细阐述了AKI的核心机制。首先，围术期血流动力学波动、体外循环（CPB）引起的非搏动性血流等均可导致肾脏灌注不足，引发缺血性损伤。其次，缺血再灌注过程会激活先天免疫系统，导致中性粒细胞、巨噬细胞等浸润，释放大量炎症因子（如TNF-α, IL-6），形成“炎症风暴”。此外，氧化应激、内皮功能障碍、微血栓形成以及药物毒性（如氨基糖苷类、造影剂）等也共同参与了肾小管上皮细胞的损伤与凋亡。

3. 风险预测与早期生物标志物

作者指出，依赖血清肌酐（SCr）和尿量等传统指标诊断AKI存在滞后性。文章重点介绍了新型生物标志物在早期识别AKI方面的价值，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、金属蛋白酶组织抑制剂-2（TIMP-2）与胰岛素样生长因子结合蛋白7（IGFBP7）乘积（即NephroCheck?检测）、肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）等。这些标志物能在SCr升高前数小时至数天提示肾小管损伤，有助于更早进行干预。同时，文章也讨论了整合临床风险因素（如年龄、糖尿病、基线肾功能）与生物标志物的预测模型的应用前景。

4. 预防与管理策略

本文系统评估了各类预防措施的证据等级。对于液体管理，倾向于以目标为导向的液体治疗（GDFT）而非盲目大量补液。在药物干预方面，文章分析了钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在心血管疾病患者中展现出的心肾保护作用，推测其可能通过改善线粒体功能、减轻炎症和纤维化等机制对心脏手术后AKI具有预防潜力，但尚需专门设计的临床试验验证。此外，文章也讨论了远程缺血预处理（RIPC）的争议性结果，以及优化体外循环策略、避免肾毒性药物等基础措施的重要性。

5. 未来展望

作者提出，未来研究应致力于：① 开发并验证整合多组学数据的精准风险预测工具；② 设计严谨的随机对照试验（RCT）来验证SGLT2抑制剂等新型药物的预防效果；③ 探索针对特定病理通路（如补体系统、细胞焦亡）的靶向治疗策略。

综上所述，这篇综述全面更新了我们对心脏手术后AKI的认识。它清晰地指出，AKI是一个多因素作用的临床综合征，其管理需要贯穿于术前、术中和术后的全流程。通过早期识别高危患者、应用新型生物标志物进行实时监测、并采取基于循证医学的个体化预防策略，有望显著降低这一严重并发症的发生率，从而改善心脏手术患者的整体预后。该文为心血管、麻醉和重症医学领域的临床实践提供了重要的理论依据和行动指南，并指明了未来有价值的研究方向。