假体关节感染(PJI)微生物学诊断标准化：CRIOGO网络15年经验共识

《Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials》：Best microbiological practice recommendations for the diagnosis of peri-prosthetic joint infections: the CRIOGO bacteriology reference center network

本刊推荐：针对假体关节感染(PJI)诊断中微生物学实践的异质性问题，CRIOGO参考中心网络通过德尔菲法制定了27项标准化建议。研究涵盖关节穿刺、术中采样、自动化研磨、培养流程（血培养瓶使用/7-10天孵育）及分子生物学应用等关键环节，达成100%共识率达81.5%。该共识为临床微生物实验室提供了可操作的PJI诊断规范，对提升感染确诊率具有重要意义。

　　

当患者经历关节置换手术后，最令人担忧的并发症之一便是假体关节感染（PJI）。这种感染不仅导致剧烈疼痛和功能丧失，更可能引发灾难性的后果，包括多次翻修手术、长期抗生素治疗甚至截肢。然而，诊断PJI却始终充满挑战。微生物学家们面临着一个尴尬的现实：尽管新技术不断涌现，但不同实验室的操作流程差异巨大，如同各自为政的孤岛，使得诊断结果的准确性和可比性大打折扣。

在法国西部，一个名为CRIOGO（西部骨关节感染参考中心）的专家网络已经默默耕耘了15年。他们由六所大学医院的微生物学家组成，始终致力于统一PJI的诊断标准。从早期的MICROBIOS多中心前瞻性研究，到评估16S rRNA基因PCR和标准化多重PCR的应用，再到优化术后抗生素治疗方案，这支团队一步步夯实了技术基础。然而，在日常工作中，他们不断接收到来自骨科医生、感染病专家和同行们的咨询，反映出临床对清晰、实用诊断指南的迫切需求。现有的国际指南固然重要，但如何将宏大的原则转化为实验室中可执行的细节，仍是悬而未决的问题。于是，CRIOGO团队决定集结集体智慧，制定一套能够回答“最常见问题”的微生物学实践推荐。

这项发表于《Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials》的研究，旨在通过系统性的文献回顾和专家讨论，建立一套针对PJI微生物学诊断的详细推荐意见，以弥合指南与日常实践之间的鸿沟。

研究方法的核心在于德尔菲专家共识法。研究团队首先定义了27个关键问题，覆盖从标本采集、处理到鉴定和药敏的完整诊断流程。通过系统文献检索（限定英文近期发表），专家团队撰写了初步答案。随后，邀请10位外部专家作为评审小组，对每条陈述进行0-10分的评分（≥7分表示接受）。专家可对条目提出评论，团队则通过讨论整合反馈，最终形成共识推荐。所有27条推荐在第一轮投票中即达成超过80%的共识，其中22条（81.5%）获得满分一致同意。

结果部分通过27个问答系统阐述了推荐意见：

Q1. 疑似假体感染时，推荐进行关节穿刺（MC:10）

对于关节腔积液或假体周围脓肿，穿刺是获取诊断依据的基础，有助于结合主要和次要标准建立诊断评分。

Q2. 确诊的PJI不应因关节穿刺延误治疗（MC:10）

在出现脓肿、瘘管或脓性分泌物等明确感染迹象时（如法国卫生总局定义），紧急手术干预至关重要。虽有研究显示术前细菌学文档可能降低两年复发率，但治疗紧迫性优先。

Q3. 术前穿刺需在严格外科无菌条件下进行（MC:10）

手术室或介入放射科的受控环境是必要前提，因为开放环境中的空气细菌浓度增加可能影响手术部位感染风险。

Q4. 单次穿刺液应分注于厌氧血培养瓶和无菌罐（MC:7.5）

血培养瓶可提高病原体检出率并减少污染。但针对痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes），含巯基乙酸盐的液体培养基和Schaedler琼脂优于血培养瓶。因此推荐尽可能将关节液分注：1毫升接种常规培养基，5-10毫升注入厌氧血培养瓶。

Q5. 关节液细胞学有助于PJI诊断（MC:8）

法国推荐白细胞>1,700/mm3且中性粒细胞（PMN）>65%高度提示感染；ESCMID和ICM标准则为白细胞>3,000/mm3且PMN>70%。急性感染阈值可设为白细胞>10,000/mm3且PMN>90%。干性穿刺时，生理盐水冲洗会干扰计数，故不推荐。

Q6. 除关节穿刺外，推荐经皮（或tru-cut）活检（MC:10）

术前组织活检（关节囊、滑膜）可提高标本阳性率，尤其适用于关节液穿刺无结果或干性穿刺的病例，但需权衡其潜在风险。

Q7. 术前穿刺可联合组织采样用于病理学目的（MC:8）

相关研究和推荐较少，证据有限。

Q8. 不应使用皮下拭子诊断假体感染（MC:10）

伤口或瘘管浅表拭子易受皮肤菌群污染，与术中组织培养一致性差。术中拭子培养效果亦不如组织培养。

Q9. 术中标本培养不受抗生素预防影响（MC:10）

术前预防性抗生素是降低假体感染的关键措施，且不影响术中培养结果。即使无既往微生物学文档，也常规推荐给药。

Q10. 推荐采集4份术中标本用于微生物学（MC:10）

自动化研磨技术和血培养瓶的使用使得样本数量得以优化。研究表明，4份样本结合自动化研磨和血培养瓶可实现高灵敏度（99.7%），采集超过5份样本并未显著提升诊断准确性。

Q11. 优先采集接触材料的样本和关节液（MC:10）

临床研究和共识会议均推荐取假体周围样本。接触材料界面和关节液的培养阳性率高于骨样本。滑膜、筋膜下和关节囊活检也可根据术中情况采集。

Q12. 慢性PJI推荐取样进行病理学分析（MC:10）

组织学分析是MSIS和ICM感染评分中的次要标准。最常用阈值为5-10个PMN/高倍视野（5个视野以上）。CRIOGO前瞻性多中心研究验证了23个PMN/10个视野的新阈值，诊断准确性相同且更快捷。免疫组化等新技术可进一步降低PMN检测阈值。

Q13. 病理学采样应在假体周围界面膜进行（MC:10）

样本类型已从早期的骨或滑膜组织演进为假体与骨之间的界面膜或关节假包膜。

Q14. 强烈推荐样本自动化研磨（MC:10）

骨碎片或组织等固体样本需通过研磨释放生物膜中的细菌。应避免使用研钵，自动化研磨是首选。

Q15. 不推荐材料超声处理（MC:7.5）

超声处理虽被证明对假体材料有效，但从未与优化培养（研磨+血培养瓶）进行直接比较。组织培养在骨科植入物感染诊断中显示出更高或相当的敏感性。在特定情况（抗生素使用、难培养微生物）下，联合超声液培养和多重PCR可能提高灵敏度，但非必需。

Q16. 革兰氏染色直接镜检无实用价值（MC:7）

敏感性极低（约6%），尽管特异性接近100%，不推荐常规用于组织样本。

Q17. 培养样本至少需使用巧克力琼脂、厌氧培养基（液/固）和厌氧血培养瓶（MC:10）

根据骨关节感染病原谱，最低配置为：巧克力琼脂（CO?培养）、厌氧培养基（液体或固体）以及厌氧血培养瓶。

Q18. 术中样本接种血培养瓶可改善微生物学诊断（MC:10）

血培养瓶接种显著提高阳性率（需氧菌阳性样本比例达83%，琼脂培养基约70%）。最佳灵敏度来自血培养瓶、巧克力琼脂和厌氧培养基的组合。厌氧瓶应无树脂以确保痤疮丙酸杆菌最佳生长。

Q19. 固体培养基孵育时间为7天（MC:10）

CRIOGO前瞻性研究显示，96.7%和98.9%的微生物学诊断分别在培养5天和7天后获得。故推荐固体培养基保存7天。

Q20. 液体培养基孵育时间为10天（MC:10）

虽有推荐孵育14天，但CRIOGO研究表明可将血培养瓶孵育期从14天缩短至10天。仅1.1%的感染在7天后诊断。10天时间对诊断痤疮丙酸杆菌感染已足够，且10-14天间污染风险增加。

Q21. 应对不同菌落形态进行MALDI-TOF鉴定和药敏试验（MC:10）

需对所有形态菌落进行质谱鉴定和药敏试验。金黄色葡萄球菌小菌落变异体（SCV）的鉴定尤为重要，因其常对抗生素更耐药。

Q22. 严格致病微生物进行一次药敏试验（MC:10）

对非皮肤菌群细菌（如金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌）或严格致病菌（如肺炎链球菌、沙门氏菌等），或形态相同的菌落，进行一次药敏试验。

Q23. 皮肤菌群细菌至少进行两次药敏试验（MC:10）

对同一菌种的不同形态菌落均需进行鉴定和药敏试验。至少对两份不同样本进行两次药敏试验，因皮肤菌群常见多重耐药表型。

Q24. 培养阴性但高度怀疑PJI时应使用分子生物学技术（MC:10）

分子技术（如PCR）在经治患者中通常表现出良好特异性及较培养更高的灵敏度。自动化快速PCR可在采样时检测葡萄球菌甲氧西林耐药基因以指导经验性治疗。适用于高怀疑度但培养阴性，或寻找常规培养不生长的微生物（如支原体、惠普尔养障体、伯氏柯克斯体等）。

Q25. 分子技术包括特定微生物PCR和16S rRNA基因PCR测序（MC:10）

首选针对特定微生物（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌等）的特异性PCR。16S rRNA基因PCR为广谱PCR，灵敏度有限，适用于经治患者，但存在污染风险，需结合临床和其他微生物学结果解读。多重PCR检测板和耐药基因检测板灵敏度不一且成本高。二代测序（NGS）等宏基因组学方法初现应用，但技术复杂，尚未普及。

Q26. 样本应在培养结果出具后保存至多三个月（MC:10）

部分样本应冷冻保存（-80°C或-20°C），理想情况下为结果出具后2-4个月，以便进行进一步检测（分枝杆菌、真菌、分子生物学技术）。

Q27. 菌株应在结果返回后保存至多三年（MC:10）

保存PJI菌株三年便于对新药进行额外药敏试验，以及对复发分离株进行分型。菌株应冷冻保存而非琼脂斜面保存。

讨论与结论指出，尽管PJI诊断技术不断进步（如快速MALDI-TOF鉴定、血培养瓶使用、快速药敏、特异性PCR等），但各地诊断策略差异显著，阻碍了结果比较和流行病学数据库建设。CRIOGO的27项推荐基于专家意见和严格文献评估，通过德尔菲法达成高度共识，旨在帮助各实验室与参考中心统一操作流程。局限性在于参与专家数量有限（12位专家+10位评审），存在选择偏倚风险，且需考虑地区病原体和资源差异。未来法国2026年国家指南制定将纳入该网络专家，以形成更广泛共识。

最终结论强调，CRIOGO微生物学家为PJI诊断提供了简明而全面的推荐。这些推荐并非取代国际指南，而是反映了六所参考实验室的日常实践，为标准化的准确PJI诊断提供了具体方案，对提升临床诊疗一致性具有重要价值。