基于风险分层的T1b期胃癌淋巴结清扫策略革新：从解剖学范式到个体化手术决策

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Rethinking T1b Gastric Cancer: From Anatomic Assumptions to Risk-Based Lymphadenectomy

本文针对T1b期胃癌淋巴结转移（LNM）风险异质性高、缺乏个体化预测工具的临床难题，研究人员开展了关于LNM模式及预测模型构建的主题研究。通过对1041例接受D2淋巴结清扫的病例分析，揭示了LNM的非位点依赖性分布规律，并构建了曲线下面积（AUC）达0.83的列线图模型。该研究为平衡早期胃癌手术的肿瘤学安全性与功能保留提供了重要决策依据。

　　

当医生面对一位诊断为早期胃癌的患者时，一个关键的抉择摆在面前：是选择创伤较大但可能更彻底的根治性手术，还是选择能更好保留胃功能、提高患者术后生活质量的局限性切除？这个难题的核心在于对肿瘤隐匿性转移风险的未知。特别是对于肿瘤侵犯深度达到黏膜下层的T1b期胃癌，虽然属于早期，但其淋巴结转移（LNM）的风险却存在显著异质性，传统上基于解剖位置的“一刀切”式淋巴结清扫策略显然无法满足个体化精准医疗的需求。

长期以来，临床指南虽然已经将内镜切除或局限性手术的适应症扩展至经过严格筛选的T1期胃癌，但对于病理确诊的T1b期胃癌，其真实的淋巴结转移风险以及在各个淋巴结站点的具体分布情况，仍然缺乏全面、精确的“地图”。医生们在决策时犹如在迷雾中航行，缺乏一个能够整合常规临床病理指标、量化个体患者淋巴结转移风险的工具，难以在肿瘤学安全性和患者生活质量之间找到最佳平衡点。

正是为了解决这一临床困境，来自中国医学科学院北京协和医学院国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/肿瘤医院胰胃外科的何飞、胡仁、温泽林和赵东兵教授团队，在《Annals of Surgical Oncology》上发表了一项重磅研究。他们通过对大规模单中心队列的深入分析，不仅精准描绘了T1b胃癌淋巴结转移的独特模式，更重要的是成功开发了一个实用性强、预测准确性高的个体化风险预测模型，为临床医生提供了有力的决策支持。

为了开展这项研究，研究人员主要采用了以下几种关键技术方法：首先，他们回顾性纳入了1041例经病理确诊为T1b期、并均接受了标准D2淋巴结清扫术的胃癌患者，构建了一个具有代表性的研究队列。其次，通过对所有手术标本的系统性病理学评估，详细记录了每位患者的肿瘤大小、组织学分化程度、水平位置、是否存在淋巴血管侵犯（LVI）等关键临床病理变量，并精确统计了淋巴结转移的总体发生率、在第一站（first-tier）和第二站（second-tier）淋巴结的分布情况以及跳跃性转移（skip metastasis）的发生率。最后，利用多变量逻辑回归分析筛选出淋巴结转移的独立预测因素，并在此基础上构建了一个可视化的预测列线图（nomogram），通过受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC）来评估模型的区分能力。

研究结果

淋巴结转移模式异质性显著

研究结果显示，在1041例T1b胃癌患者中，总体淋巴结转移率高达28.3%，这表明接近三分之一的T1b期患者存在隐匿的转移风险，凸显了对其进行准确风险评估的极端重要性。进一步分析淋巴结转移的分布发现，第一站淋巴结转移率为25.4%，第二站淋巴结转移率为10.3%。特别值得注意的是，有2.98%的患者出现了跳跃性转移，即肿瘤细胞绕过第一站淋巴结直接转移到第二站淋巴结。这一发现打破了传统上认为淋巴结转移必然遵循由近及远、逐站发生的“解剖学假设”，提示淋巴结转移路径存在不可预测性，强调了基于个体风险而非单纯解剖位置进行手术规划的必要性。

低风险亚群的识别

深入的数据挖掘带来了令人鼓舞的发现。在所有患者中，存在一个淋巴结转移风险极低的亚群：对于肿瘤直径≤3厘米且组织学分化良好（well-differentiated）的T1b胃癌，研究中未观察到任何淋巴结转移事件。此外，在肿瘤直径≤3厘米且分化程度为中度或良好（moderately/well-differentiated）的亚组中，即便发生淋巴结转移，也全部局限于第一站淋巴结。这些发现为在未来临床实践中，对经过严格筛选的极低风险患者安全地实施功能保留性手术（如内镜切除或局限性胃切除联合前哨淋巴结导航手术）提供了强有力的循证医学依据。

个体化预测列线图的成功构建

本研究最核心的成果是开发了一个多变量列线图预测模型。该模型整合了四个在临床工作中易于获取的指标：肿瘤大小、组织学分化程度、肿瘤在胃内的水平位置以及是否存在淋巴血管侵犯。模型的预测性能卓越，其受试者工作特征曲线下面积（AUC）达到了0.83，表明模型具有良好的区分能力。这个直观的工具允许医生输入特定患者的上述指标，即可计算出该患者发生淋巴结转移的个体化概率，从而为制定手术范围（如选择D1、D1+还是D2淋巴结清扫，或者是否适合尝试前哨淋巴结活检引导的局限性切除）提供量化的、个性化的决策参考。

研究结论与展望

本研究通过大样本数据分析，清晰地揭示了T1b期胃癌淋巴结转移并非遵循固定的解剖模式，而是表现出高度的异质性和不可预测性，这直接挑战了仅依据肿瘤浸润深度决定手术范围的传统观念。研究所构建的列线图模型，作为一个强大的风险量化工具，成功地将临床决策从基于群体数据的“经验性”模式，推向基于个体风险的“精准化”模式。

该研究的现实意义在于，它为实现早期胃癌手术“鱼与熊掌兼得”的理想目标指明了方向。一方面，通过准确识别出高风险患者，确保他们接受足够范围的淋巴结清扫，最大程度地保证肿瘤根治效果；另一方面，通过甄别出那些转移风险极低的“幸运儿”，使他们有机会避免不必要的扩大手术，享受更好的术后生活质量。这标志着早期胃癌的治疗理念正在从“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”转变，其组织原则是在确保肿瘤学安全性的前提下，最大限度地实现功能保留。

展望未来，研究团队指出下一步工作重点包括对该列线图进行前瞻性、多中心的外部验证，以确认其在更广泛人群中的普适性；开展决策影响研究，评估该工具在实际临床应用中能否真正改善患者结局；以及将其嵌入到网络或手机应用程序计算器中，便于围手术期随时使用。同时，他们也呼吁开展针对性的临床试验，将前哨淋巴结导航技术与严格的患者选择标准（如肿瘤≤3厘米、分化型组织学）以及标准化的补救性手术方案相结合。随着分子标记物、先进影像组学和病理组学等新技术的不断发展，未来的风险预测模型有望变得更加精确。最终，推动早期胃癌外科治疗向着更加个体化、精准化和人性化的方向迈进。