Glissonean导向法：微创解剖性肝切除术中拓展切除的新里程碑

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Glissonean-Guided Approach as a New Landmark in Extended Anatomical Hepatectomy

本研究针对肿瘤邻近大血管或跨越解剖边界时，传统肝静脉导向法(HVGA)难以保证足够切缘的临床难题，探索了Glissonean导向法(GGA)在腹腔镜拓展后区切除中的应用。结果表明，与HVGA相比，GGA显著缩短肝离断时间、减少出血，并呈现更高的R0切除率趋势。该研究为微创肝外科中复杂解剖部位的拓展切除提供了安全可重复的新技术选择。

　　

在微创外科蓬勃发展的今天，腹腔镜解剖性肝切除术因其创伤小、恢复快等优点，在全球范围内得到越来越广泛的应用。目前，肝静脉导向法已成为实现精准肝离断的常用技术。然而，当肝脏肿瘤位置刁钻，紧贴或侵犯主要血管，甚至跨越了传统的肝段边界时，标准的肝静脉导向法就显得力不从心，难以保证足够的安全切除范围。面对这种“硬骨头”，外科医生往往需要实施范围更广的“拓展解剖性肝切除术”，以期彻底清除病灶。遗憾的是，在微创腹腔镜条件下，如何安全、规范且可重复地完成此类高难度手术，始终是横亘在肝胆外科医生面前的一道技术难题，尚未形成成熟、公认的解决方案。

正是在这一临床背景下，日本静冈癌症中心肝胆胰外科的Ryo Ashida博士、Teiichi Sugiura博士及其团队开展了一项创新性研究，探索将Glissonean导向法这一理念应用于腹腔镜下的拓展后区切除术。他们的研究成果发表在权威期刊《Annals of Surgical Oncology》上，为破解上述难题提供了新的思路和有力的技术武器。该研究团队注意到，一种名为“系统性拓展右后区切除”的开腹手术理念，其思路与Glissonean导向法有异曲同工之妙。那么，能否将这一理念“移植”到腹腔镜手术中呢？研究人员大胆假设，小心求证，旨在评估Glissonean导向法在腹腔镜拓展后区切除术中的技术可行性和临床效用。

为了验证这一设想，研究人员主要采用了严谨的临床对比研究方法。他们回顾性分析了接受腹腔镜拓展后区切除术的病例，将采用Glissonean导向法的患者与采用传统肝静脉导向法的患者进行对比。研究的关键观察指标聚焦于能直观反映手术效率与安全性的硬指标，包括肝脏离断时间、术中失血量，以及关乎肿瘤根治性的R0切除率等。通过这种头对头的比较，旨在客观评价Glissonean导向法相较于传统方法的潜在优势。

研究结果清晰地展示了Glissonean导向法的卓越性能。在手术效率方面，Glissonean导向法展现出显著优势。研究数据显示，采用此法能够显著缩短肝脏离断时间。这意味着手术中处理肝脏实质的核心步骤更快、更流畅。更重要的是，在手术安全性上，Glissonean导向法同样表现优异，能够显著减少术中失血量。出血量是衡量肝脏手术安全性的关键指标，更少的出血意味着更低的手术风险和对患者更小的生理干扰。尤为令人鼓舞的是，在肿瘤学结局方面，尽管需要更大样本进一步证实，但研究观察到Glissonean导向法组呈现出更高的R0切除率趋势。R0切除代表显微镜下切缘无肿瘤残留，是根治性手术的金标准，直接关系到患者的长期生存。这些结果综合表明，Glissonean导向法不仅提高了手术效率，更保障了手术的安全性与根治性。

具体到技术层面，为何Glissonean导向法能取得如此效果？其精髓在于手术路径的根本性优化。传统的肝静脉导向法以肝静脉为路标进行离断，但当肿瘤紧贴静脉或范围广泛时，沿着静脉走行离断很可能导致切缘不足。而Glissonean导向法则另辟蹊径，它以包裹Glisson系统（包含门静脉、肝动脉和胆管分支的纤维结缔组织鞘）的界面作为解剖和离断的引导。这种方法允许外科医生在更早的阶段控制目标肝段的流入和流出道，从而更精确地界定缺血的切除范围，实现在一个相对无血的界面内进行肝实质离断，这自然带来了离断时间的缩短和出血量的减少。同时，由于是以肝段为单位进行整体切除，理论上能更好地保证肿瘤学切缘。

研究的结论部分明确肯定了Glissonean导向法在特定复杂肝切除手术中的价值。对于因肿瘤位置或血管侵犯导致传统肝静脉导向法不可行或高风险的情况，Glissonean导向法是一种技术上可行、安全且有价值的替代技术。它为解决微创肝外科中拓展解剖性切除的难题提供了一种新的、有效的选择。

然而，正如研究人员在讨论中所指出的，这项研究也揭示了未来需要探索的方向。首先，当前研究的结论需要在更大规模、多中心的患者队列中得到进一步验证，以增强其普适性和可靠性。其次，对于Glissonean导向法患者的长期生存结果，如总体生存率和无病生存率，仍有待长期随访数据的积累和评估。此外，一个至关重要的拓展性问题是：Glissonean导向法能否安全有效地推广到后区切除以外的其他类型的拓展解剖性肝切除术？ 例如，拓展左半肝切除或更复杂的肝段联合切除，这将是衡量该技术通用性的关键。最后，随着机器人外科手术平台的普及，能否将Glissonean导向法标准化并应用于机器人肝切除术中，从而进一步扩大其在微创肝外科时代的应用范围，也是一个值得深入研究的课题。

总而言之，Ashida等人的这项研究，如同在微创解剖性肝切除的版图上树立了一个新的路标。它证实了Glissonean导向法在腹腔镜拓展后区切除术中的优越性，不仅提升了手术的效率和安全性，更为攻克那些位于肝脏“险要之地”的肿瘤提供了新的手术策略。这项研究标志着微创肝外科技术向着更精准、更安全、更根治的目标又迈出了坚实的一步，为未来技术的发展和推广应用奠定了重要的基础。