X射线子宫输卵管造影与超声子宫输卵管造影对不孕患者妊娠结局及不良事件的前瞻性多中心队列比较研究

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Comparison of pregnancy and adverse events between infertile patients receiving X-ray hysterosalpingography and those receiving hysterosalpingo-contrast sonography: a prospective, multicenter, cohort study

本研究针对不孕患者输卵管评估手段的选择难题，前瞻性比较了X射线子宫输卵管造影（HSG）与超声子宫输卵管造影（HyCoSy）对妊娠结局及安全性的影响。结果显示，X射线HSG组临床妊娠率（37.5% vs 15.6%）及累积妊娠率均显著优于HyCoSy组，且术中疼痛更轻（VAS评分中位数：2.0 vs 4.0）。该研究为优化不孕症诊疗方案提供了高级别循证依据。

　　

在全球范围内，不孕症影响着相当大比例育龄女性的生殖健康，其定义为有规律且未采取避孕措施的性生活持续12个月或更长时间后仍未能成功妊娠。据统计，不同国家女性不孕症的患病率在7.9%至15.5%之间，且自1990年至2017年，年龄标准化患病率每年增长0.370%。导致不孕的原因多样，包括排卵功能障碍、输卵管病变、子宫病变以及不明原因不孕等，其中输卵管异常因素占比接近30%。因此，准确评估输卵管通畅性对于不孕症的诊断与治疗至关重要。

目前，X射线子宫输卵管造影（Hysterosalpingography, HSG）被公认为评估输卵管性不孕的一线诊断技术。该技术通过向子宫腔内注入放射造影剂，并在实时X射线透视下观察其通过输卵管的轨迹，从而直观显示输卵管的潜在阻塞或异常。此外，采用超声微泡的超声子宫输卵管造影（Hysterosalpingo-Contrast Sonography, HyCoSy）作为一种无创、无辐射的检查方法，也被广泛用于评估输卵管功能。已有研究表明，这两种方法在评估输卵管通畅性方面具有相似的敏感性和特异性。

除了卓越的诊断价值，HSG和HyCoSy还被发现能在后续随访期间改善不孕女性的妊娠结局。例如，有研究报道，使用乙碘罂粟籽油进行HSG的不孕女性在第3、6、12个月的妊娠率分别达到22%、36.8%、50%和53.8%。另一项研究揭示，HSG能使不孕女性在6个月内的妊娠概率增加（21% vs. 15%）。同样，也有研究表明，接受HyCoSy检查的不孕患者在180天内的累积妊娠率高于未接受检查者（21.6% vs. 5.0%）。然而，在改善妊娠结局方面，X射线HSG与HyCoSy孰优孰劣，此前尚不明确。此外，两种检查方法相关的疼痛等不良事件也是临床关注的重点。为了解决这些问题，研究人员开展了这项前瞻性、多中心、队列研究，旨在直接比较X射线HSG和HyCoSy对不孕患者妊娠结局及安全性的影响。

为了开展此项研究，研究人员设计并实施了一项前瞻性、多中心、队列研究。从2019年10月16日至2020年12月3日，共纳入96例符合标准的不孕患者，其中64例接受X射线HSG检查（X射线HSG队列），32例接受HyCoSy检查（HyCoSy队列）。患者入选标准包括年龄21-39岁、未避孕未孕≥12个月、符合HSG或HyCoSy检查指征并有检查计划等。排除标准包括患有甲亢、有异位妊娠史、有不明原因的进行性子宫出血等可能影响妊娠或研究安全性的情况。所有患者签署知情同意书，研究方案获得医院伦理委员会批准。

X射线HSG检查使用乙碘罂粟籽油作为造影剂。检查在月经干净后3-7天进行，术前肌肉注射阿托品0.5 mg。患者取膀胱截石位，将双腔球囊导管置入子宫腔，注入预热造影剂并在X射线监视下观察子宫和输卵管形态及通畅情况。HyCoSy检查则使用SF6微泡造影剂（SonoVue）。同样在月经干净后3-7天进行，术前肌肉注射阿托品0.5 mg。通过特殊输卵管成像导管或Foley导管向宫腔内注入造影剂，采用二维、三维（3D）、实时四维（4D）超声模式观察造影剂在输卵管内的流动及盆腔弥散情况。

患者随访至2021年6月，中位随访时间为6.1个月。主要评估指标包括临床妊娠率、累积临床妊娠率以及术中术后不良事件。疼痛程度采用视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）进行评估。统计学分析采用SPSS软件，使用Student's t检验、卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验等进行组间比较，累积妊娠率采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验进行分析，并采用Cox比例风险回归模型分析临床妊娠的相关因素。

临床特征比较

两组患者在年龄、身高、体重、体重指数（BMI）、吸烟饮酒史、多囊卵巢综合征（PCOS）史、手术史、流产史、不孕持续时间、性生活频率、月经情况、子宫诊断、协同治疗等方面均无统计学差异。然而，X射线HSG队列的备孕持续时间中位数显著长于HyCoSy队列[18.0 (12.0-25.0)个月 vs. 12.0 (12.0-22.0)个月, P=0.039]。

临床妊娠结局比较

X射线HSG队列的临床妊娠率显著高于HyCoSy队列（37.5% vs. 15.6%, P=0.028）。

X射线HSG队列的累积临床妊娠率也显著高于HyCoSy队列（P=0.040）。具体而言，在第10个月时，X射线HSG队列的累积临床妊娠率为78.2%，而HyCoSy队列为16.0%。

临床妊娠相关因素分析

单因素Cox回归分析显示，检查方法（X射线HSG vs. HyCoSy）与临床妊娠概率增加相关（风险比 Hazard Ratio, HR: 2.638, P=0.049）。多因素Cox回归分析进一步证实，检查方法（X射线HSG vs. HyCoSy）是临床妊娠概率增加的独立相关因素（HR: 3.441, 95%置信区间 Confidence Interval, CI: 1.111-10.660, P=0.032）。此外，输卵管闭锁是临床妊娠概率降低的独立相关因素（HR: 0.296, 95% CI: 0.108-0.809, P=0.018）。

不良事件比较

术中腹痛是两组最常见的术中不良事件，发生率无显著差异（X射线HSG: 90.6% vs. HyCoSy: 100.0%, P=0.174）。然而，X射线HSG队列的术中疼痛VAS评分中位数显著低于HyCoSy队列[2.0 (1.0-6.0) vs. 4.0 (2.3-6.0), P=0.024]。两组在血管返流、过敏等其他术中不良事件方面无差异。术后不良事件，如腹痛、阴道出血等的发生率，以及术后疼痛VAS评分，两组间均无统计学差异。未发生严重不良事件。

本研究通过前瞻性队列设计，首次在头对头比较中证实，对于不孕患者，接受X射线HSG检查相较于接受HyCoSy检查，能够获得更高的临床妊娠率和累积妊娠率，并且术中疼痛程度更轻。多因素分析进一步确认了X射线HSG是促进临床妊娠的独立有利因素。这一优势可能源于X射线HSG所使用的油性造影剂（乙碘罂粟籽油）具有更强的输卵管冲洗效应，能够更有效地清除黏液栓和受损组织碎片，改善输卵管通畅性。此外，油性造影剂可能通过调节T细胞亚群、巨噬细胞功能等免疫微环境，间接促进受精和胚胎着床，而这些作用是HyCoSy所使用的微泡造影剂所不具备的。研究中发现的输卵管闭锁与妊娠概率降低相关，也与输卵管功能受损影响卵子运输和受精的病理生理机制相符。

在安全性方面，虽然两种检查方法均普遍引起术中腹痛，但X射线HSG引起的疼痛强度显著较低，这可能是由于油性造影剂对腹膜的刺激较微泡造影剂更温和。术后疼痛在两组均迅速缓解，可能与造影剂清除后输卵管压力减轻有关。两种检查方法的其他不良事件发生率均较低，展现了良好的安全性。

综上所述，这项发表在《Archives of Gynecology and Obstetrics》上的研究为不孕症临床实践提供了重要启示。在评估输卵管通畅性以改善妊娠结局时，X射线HSG可能比HyCoSy更具优势，不仅能有效提高妊娠概率，还能减轻检查过程中的痛苦体验。这为临床医生和患者在选择输卵管造影方法时提供了高级别的循证医学证据，有助于优化不孕症的个体化诊疗策略，最终改善患者的生殖预后。当然，本研究也存在样本量相对较小、非随机设计等局限性，未来需要更大样本的随机对照试验来进一步验证这些发现，并探讨其对活产率等更远期结局的影响。