VExUS评分在围术期与重症监护中的临床应用优化：从容量评估到心功能交互的新认知

《Critical Care》：VExUS score: optimizing its use in perioperative and critical care management

本文针对VExUS评分在临床应用中出现的矛盾结果，通过重新解析其生理学基础，提出该评分实质反映静脉回流与心功能曲线交互作用的新范式。研究人员系统分析了IVC直径、肝静脉/门静脉/肾静脉多普勒模式等组分的影响机制，证实VExUS高分值更关联于心源性休克而非单纯容量超负荷，为精准区分容量驱动型与心驱动型充血提供了临床决策路径。

　　

在重症监护和围术期管理中，如何准确评估静脉充血一直是个临床难题。传统容量评估指标如中心静脉压存在局限性，而2019年问世的静脉超负荷超声评分系统（Venous Excess Ultrasound Score, VExUS）曾被寄予厚望。这个通过结合下腔静脉（Inferior Vena Cava, IVC）直径与肝静脉、门静脉、肾静脉多普勒血流模式的评分系统，最初在心脏手术患者中显示出预测急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的能力。但随着研究扩展到非心脏重症患者群体，VExUS与AKI的关联性却出现矛盾结果，这促使研究者重新思考：VExUS究竟测量的是什么？

为了回答这个核心问题，Guinot Pierre-Grégoire团队在《Critical Care》发表了一项突破性研究。他们通过生理学机制分析和临床观察验证，揭示了VExUS评分本质上是静脉回流与心脏功能复杂相互作用的体现，而非单纯的容量超负荷指标。这一认知转变不仅解释了既往研究中的矛盾发现，更为VExUS的临床合理应用提供了全新框架。

研究团队采用多模态循证分析方法，首先对VExUS各组分进行生理学解构：IVC直径受右心房压力、右心室功能、胸腔内压等多因素影响；肝静脉血流S/D比值异常主要反映右心室功能异常；门静脉搏动性受心功能、内脏容量和局部肝病共同调控；肾静脉血流则同时受容量状态、心功能和肾内压力影响。通过对重症患者队列的观察发现，最高VExUS评分（≥3分）患者多表现为心源性休克且常伴负液体平衡，而显著正液体平衡患者若心功能正常则VExUS评分反而较低。这些现象证实VExUS高分值更可能指示心脏对现有容量的容纳能力不足，而非绝对容量过多。

理解VExUS实际测量内容

研究显示IVC直径不能单独评估右心房压力，其在正压通气、肝硬化、三尖瓣反流等情况下均可扩张。肝静脉逆向S/D比值主要体现右心室收缩功能异常，门静脉搏动指数同时受心功能和容量状态影响，而肾静脉血流异常可随利尿剂容量清除而改善。这表明VExUS各组分对心功能和容量状态的敏感度存在差异，整体评分反映的是静脉回流曲线（由应激容量和血管顺应性决定）与心功能曲线的交互作用。

临床意义：范式转变

研究提出VExUS解读应从单纯容量评估转向心功能综合评价。当VExUS评分≥2分时，需通过门静脉搏动性结合心功能评估来区分充血类型：门静脉高搏动性伴心功能异常提示混合型充血（容量+心驱动）；心功能异常但门静脉正常主要提示心驱动型充血；心功能正常时门静脉高搏动性则指示容量驱动型充血。值得注意的是，高VExUS评分患者仍可能存在前负荷依赖性，说明评分反映的是心血管系统对现有容量的压力承受能力而非绝对容量状态。

结论

本研究确立了VExUS作为静脉回流-心功能相互作用监测工具的新定位，其临床价值在于区分充血病理生理类型而非单纯检测容量超负荷。通过整合多普勒血流模式与心功能参数，VExUS评分优化方案为个体化液体管理和心功能支持提供了精准决策依据，特别是在心脏手术患者群体中展现出显著的AKI预测价值。这一认知转变将推动重症超声从形态学评估向病理生理学解读的深化发展。