综述：多学科团队保肢方法

《Current Surgery Reports》：Multidisciplinary Team Approach to Limb Salvage

本综述系统阐述了多学科团队（MDT）在保肢治疗中的核心价值与实施路径。面对美国每年约15万例非创伤性大截肢（主要源于外周动脉疾病（PAD）与糖尿病足溃疡（DFU））的严峻形势，文章强调由血管外科、内分泌科、感染科、足病诊疗、整形外科及创面护理专家等构成的协作模式，能显著降低截肢率、改善伤口愈合、保存肢体功能并提升患者生活质量。文章详述了“足与血流（Toe and Flow）”等成熟协作模型，并指出社区筛查、早期识别与转诊及持续质量改进是项目成功的关键。

　　

引言

在美国，每年约有150,000例非创伤性下肢大截肢发生，其主要原因是外周动脉疾病（PAD）和糖尿病足溃疡（DFU）带来的毁灭性影响。这些大截肢不仅给医疗系统带来沉重负担，严重降低患者的生活质量，还伴随着高昂的医疗成本（平均每位患者每年55,700美元）和频繁的再入院。更令人警醒的是，大截肢后的三年死亡率高达71%。尤其令人担忧的是，一度下降的大截肢率出现了令人不安的回升，特别是在65岁以下的年轻和中年人群中。非裔美国人、美国东南部居民以及社会经济地位较低的人群受到的影响尤为严重。这一趋势与糖尿病及其并发症在年轻人群中的日益流行有关。为了应对这一严峻挑战，倡导有效的保肢治疗，需要采取协同努力，强调提高认识、患者教育、风险因素的早期诊断和管理、提供充分的伤口护理、促进血运重建努力以及术后患者监测。

保肢多学科团队的关键要素

保肢的多学科方法需要多专业团队的协调努力，以愈合伤口并最大限度地减少组织损失。其目标是预防大截肢，从而保存功能和维持行走状态。一个保肢团队是协作性的，成员包括血管外科和血管内科、负责血运重建技术的介入专家（如血管外科、介入放射科和介入心脏病学）、负责足部感染管理的感染病专家、足病诊疗提供的足部护理、整形外科和多学科伤口护理团队协调的伤口护理努力，以及对合并症（如内分泌疾病）的共同管理。这些团队成员必须共同努力，优化患者的医疗状况，并在考虑大截肢之前，通过提供外科清创、压力卸载、感染控制和血管重建来为患者提供外科治疗。

感染病专家

感染病专家在诊断、管理和及时治疗足部感染方面发挥着关键作用，特别是对于截肢风险最高的患者，例如患有糖尿病足感染（DFI）并伴有外周动脉疾病（PAD）和慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的患者。国际糖尿病足工作组和美国感染病学会（IWGDF/IDSA）指南支持多学科团队参与足部感染的管理，并建议早期转诊至外科和血管专家进行清创、引流和/或血运重建。居住在感染病专家密集地区（推测获得感染病护理的机会更大）的糖尿病足溃疡患者，即使控制了其他社会人口学因素，其大截肢风险也较低（风险比[HR]为0.83；95%置信区间[CI]为0.75-0.91；P<0.001）。

血管内科、血管外科和介入专家

血管外科医生、介入放射科医生和介入心脏病学家在管理慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者方面扮演着重要角色。他们致力于优化足部血流并迅速对受累肢体进行血运重建。在非紧急情况下，在进行大截肢之前必须探索血运重建方案。未接受血运重建的CLTI患者，其1年全因死亡率为22%（置信区间[CI]为12%-33%），1年大截肢率为22%（CI为2%-42%），这凸显了评估每位患者血运重建需求的重要性。诸如血管外科学会伤口、缺血和足部感染（WIfI）评分系统等工具，可以快速风险分层大截肢的风险并确定血运重建的益处。该系统将疾病分级与大截肢风险、伤口愈合和死亡率相关联。无创血流动力学研究，包括踝肱指数（ABI）和趾肱指数（TBI），与WIfI评分等风险分层系统结合使用，可以快速识别ABI或TBI低的患者，这对于患有严重钙化病变的糖尿病患者尤其重要，他们将从血运重建中受益。这些研究在预测缺血性结局方面具有价值，可以为患者的治疗计划提供信息。

保肢的血运重建策略可能涉及开放外科手术（例如，旁路手术和动脉内膜切除术）、血管腔内治疗（例如，球囊血管成形术，伴或不伴支架植入和/或斑块切除术）或杂交方法。血运重建方法（腔内、开放或杂交）的选择取决于患者解剖结构、合适的移植材料（即自体静脉的存在）、患者合并症和患者偏好等因素。如果实施得当，所有这些方法都能有效预防大截肢。

血管内科专家在实施和监测针对PAD患者的指南指导的管理与治疗（GDMT）方面也发挥着关键作用。针对PAD/CLTI患者的GDMT包括：（1）抗血小板治疗（例如，阿司匹林（75-325 mg/天）或氯吡格雷（75 mg/天），伴/不伴低剂量利伐沙班），（2）使用高强度他汀的降脂药物，（3）目标血压<140/90 mmHg，（4）血糖控制以达到血红蛋白A1C < 7%，（5）戒烟咨询和药物，以及（6）生活方式改变，包括结构化运动治疗。适当的GDMT有助于预防疾病进展，并降低主要不良心血管事件（MACE）和主要不良肢体事件（MALE）的风险。在高危人群中使用无创检测（如ABI测量）进行PAD早期筛查，并结合GDMT的实施，可降低总体死亡率，并且对医疗系统而言具有成本效益。此外，血运重建后，适当使用GDMT对于维持手术的成功至关重要，并已被证明可以改善总体死亡率和保肢结局。与血管内科专家一起，内分泌科医生在管理血糖控制方面发挥着不可或缺的作用，这至关重要，因为糖尿病并发症占所有下肢大截肢的45-70%。他们管理基础代谢状况以优化伤口愈合并减少诸如肢体丧失和死亡率等并发症。内科专家还提供长期的院外护理，使临床医生能够密切监测和评估用药依从性。与介入专家合作，他们可以密切随访患者的术后结局，以评估症状或功能状态的任何变化，从而实现早期干预。

足病诊疗与足部护理

足病诊疗师通过提供早期预防性护理、长期随访、患者教育以及治疗增加足溃疡风险的足部畸形，在保肢中扮演着关键角色。他们还管理与糖尿病相关的并发症。足病诊疗师提供的预防性管理方案包括定期足部检查、风险分层以及在需要时使用治疗性鞋具（例如，鞋子、鞋垫和矫形器）。特别是在糖尿病足溃疡的背景下，足病诊疗师专注于解决溃疡发生的根本原因（例如，周围神经病变）和预防复发。他们还负责教导患者及其家属如何进行足部自我检查，让他们了解什么情况需要临床医生进一步评估。足病诊疗师深刻了解足的生物力学及其在足趾小截肢后可能发生的变化。他们促进使用矫形器和支具以确保正确的压力卸载，这可能是保肢与截肢之间的关键区别，并可能预防初始伤口愈合后的溃疡复发。此外，通过骨重建、肌腱再平衡和功能性足远端截肢进行的手术减压是足病诊疗提供的治疗选择，这些是保肢不可或缺的一部分。另外，足病诊疗师通常能够进行保守治疗，结合重建性足部手术或预防性小截肢，以预防大截肢。

整形外科

整形外科医生拥有处理复杂伤口的专业技能，包括一系列外科和非外科伤口管理技术。他们的外科技能包括但不限于软组织重建（如皮肤、肌肉、肌腱和神经），利用皮肤移植、局部皮瓣、组织瓣覆盖骨或软组织缺损，以及应用真皮替代物。他们还使用各种伤口闭合技术，包括负压伤口治疗。此外，修复血管和神经的显微外科技术对于挽救肢体至关重要。

多学科伤口护理

多专业伤口护理团队包括足病诊疗师、血管外科医生、整形外科医生以及经过伤口护理专业培训的高级实践提供者。积极的伤口护理应与任何血运重建策略同时实施。门诊伤口护理诊所的主要重点是诊断和采用基于阶梯式升级的方案来加速伤口闭合，并帮助患者进入缓解期。与标准的单一专业伤口护理相比，实施多学科伤口护理诊所已被证明可以提高无截肢生存率（64%±0.07% vs. 35.4%±0.08%；对数秩检验，P=0.02）并缩短伤口愈合时间（426.1±31.1天 vs. 610±91.0天）。每周的伤口护理门诊预约允许进行积极的伤口监测和治疗。高容量中心通常隶属于教学医院或大学医院，可以提供更先进的护理。

多学科保肢团队的益处

协作性、多学科保肢团队的实施不仅使患者受益，也使医疗系统受益，能够高效且有效地管理具有复杂合并症、需要多专科护理的患者。在血管外科学会和美国足病医学协会的联合声明中，确定的对患者和医生的部分益处包括：缩短评估和干预以改善血管状态的时间；缩短评估伤口愈合潜力以及感染的内科或外科干预和畸形矫正/适应的时间；提高对血管和足病疾病进行终身监测和预防的可行性。多学科团队还使医院系统能够有效协调专科医生之间的护理，增加患者转诊，向公众传播信息，增强学术机构作为保肢领域领导者的形象，并促进临床试验的发展。

改善早期识别和转诊的策略

社区参与

建立多学科保肢计划始于社区外展和患者教育。尽管医疗管理取得了进步，但延迟诊断和风险因素管理仍然是改善患者截肢结局的障碍。基于社区的计划对于促进早期诊断和干预至关重要，特别是因为筛查阳性但既往未确诊的PAD患者的全因死亡率（1.51% vs. 0.89%；p<0.001；调整后风险比=1.21；95% CI=1.08,1.36）和主要不良肢体事件发生率（0.23% vs. 0.04%；调整后风险比=3.15；95% CI=2.10, 4.73）显著更高。美国糖尿病协会等组织倡导实施社区外展计划，旨在加强早期检测和提高对该疾病的认识。在高危人群中进行靶向PAD筛查是一种实用的方法，有助于患者教育、理解并营造健康公平的环境。此外，靶向踝肱指数（ABI）筛查，随后对高危个体进行低剂量阿司匹林或氯吡格雷预防性治疗，已被证明是一种具有成本效益的策略。专注于患者教育的社区活动在教导人群认识糖尿病足溃疡、PAD和CLTI的早期预警信号方面发挥着至关重要的作用，同时强化了何时需要进行临床评估。在社区活动中强调患者教育是发展有效多学科保肢计划的关键组成部分。

与初级保健建立关系

与初级保健提供者建立关系也至关重要。许多初级保健医生报告称，他们对识别CLTI的体征和症状缺乏信心，发现与血管外科医生会诊具有挑战性，并且在联系血管专家时常感到顾虑。此外，他们面临的临床工作需求繁多，这可能阻碍对患者的及时识别和转诊。根据美国家庭医师学会制定的识别高截肢风险患者（如PAD和CLTI）并采取适当行动的既定指南，需要改善初级保健团队与专科医生之间的沟通，以促进协作和多学科努力。从诊断PAD和糖尿病足溃疡到血运重建延迟超过30天会显著增加大截肢的风险。一线临床医生的早期发现可以支持及时转诊至多学科保肢团队，包括足病诊疗师和血运重建专家。及时诊断和管理对于提高保肢率和降低死亡率至关重要。

多学科保肢团队的结构

多学科保肢团队的结构存在几种既定模型。其共同目标是促进团队成员之间的有效沟通和协调，例如最小化截肢率和改善总体死亡率结局。早期干预工作应优先通过充分的血糖控制来预防并发症，这始于广泛的患者和社区教育，旨在识别高危个体。一旦出现溃疡，下一步是进行伤口评估、对伤口进行分期，并在必要时进行血运重建。持续预防溃疡复发需要结合细致的伤口管理、患者康复和对血运重建状态的警惕监测。遵循这些目标不仅能改善患者结局，还能加强团队成员之间的协作。

“足与血流（Toe and Flow）”模型是管理患有PAD和糖尿病以及大截肢风险增加患者的多学科方法。该团队包括血管外科医生、足病诊疗师、感染病专家、骨科专家、糖尿病专家和假肢专家。“足”专家包括骨科和足病诊疗专业人员，而“血流”专业人员是血管专家。足病诊疗师和血管外科医生共同领导糖尿病足护理团队。根据糖尿病快速反应急性足团队的说法，Toe and Flow模型需要七项关键技能：（1）进行血流动力学和解剖学血管评估，必要时进行血运重建；（2）进行神经系统检查；（3）进行部位适当的培养技术；（4）进行伤口评估和感染、缺血的分期/分级；（5）进行针对特定部位的床旁和术中切开与清创；（6）开始并调整针对培养结果和患者适宜的抗生素治疗；以及（7）进行适当的术后监测以降低溃疡复发和感染的风险。

建立保肢计划是另一种将多学科护理团队整合到医疗系统组织结构中的策略。斯坦福肢体保全计划是一个多学科委员会，与斯坦福高级伤口护理中心密切合作，为患有复杂肢体威胁的患者协调和加速护理。该计划要求相关专业之间进行现场协作。除了解决保肢问题，该协调计划还可以监测患有足溃疡的心理社会方面，这可能会改善患者的整体医疗生活质量。最重要的是，与实施多学科诊所之前的护理相比，保肢计划导致进行的保肢手术比例增加（19% vs. 26%；P<0.0001），并且1年大截肢率降低（5.5% vs. 8.8%；P=0.04）。由足病诊疗、整形外科和血管外科主导护理，并根据需要咨询感染病、内科、营养服务和心脏病学的多学科护理团队的实施，也发现了类似的改善2年无截肢生存率的结果。该多学科团队每周开会确定护理计划和手术时机。护士护理协调员的使用也促进了住院和门诊护理之间的过渡，促进了及时清创、定期随访以及向患者及其家属提供教育和预防服务。多学科团队可减少与糖尿病足溃疡相关的住院率，将大截肢率降低约5%，缩短平均伤口愈合时间，并保持行走状态。这进一步凸显了对高级伤口护理中心的需求，这些中心的核心是多学科团队，提供每周伤口护理、全面的患者评估（包括无创检测）、便于伤口追踪的先进电子病历、辅助伤口护理策略（如高压氧）的能力、每周团队讨论和协调的病例管理。

用于质量改进的结果追踪

质量改进措施和系统的数据追踪是保肢计划成功不可或缺的一部分。这些举措对于追踪临床结果、监测关键绩效指标和识别可能影响患者护理的新兴趋势至关重要。通过细致地衡量治疗效果和患者结局，计划可以不断优化，确保其满足不断发展的医疗标准。全球血管指南建议的主要质量保证措施应包括：（1）保肢率，（2）大截肢与小截肢比率，（3）愈合百分比，所有伤口，（4）愈合百分比，DFUs，（5）愈合中位天数，所有伤口，（6）愈合中位天数，DFUs，（7）无创血管研究，DFUs，（8）血运重建成功率，开放旁路术，和（9）血运重建成功率，腔内治疗。除了监测这些指标外，当指标未达到时应实施绩效改进计划。此外，质量改进策略有助于在多样化的专家团队中标准化最佳实践。集中式数据收集方法不仅能够全面了解患者护理趋势，还能清晰展示改进的患者结局与所实施策略有效性之间的相关性。这些证据对于倡导增加资金和扩大服务至关重要，突显了在保肢计划内进行持续评估和增强以改善患者生活质量和降低截肢发生率的重要性。

结论

有效的多学科保肢团队利用包括内科、外科专业人士以及伤口护理专家在内的各种专科医生的集体专业知识，为高截肢风险患者提供连贯、协调的护理。虽然存在多种有效的协作模型，但这些团队的基础建立在战略性方法之上，这些方法促进成员之间的有效沟通，确保及时识别高危患者，并毫不延迟地启动适当的治疗协议。此外，这些团队优先考虑持续的质量保证以监测结局并改进实践。这些协作方法不仅提高了保肢率，还改善了患者的生活质量，维持了肢体功能和活动能力，从而有助于他们的整体心理健康。通过集体承诺和以患者为中心的方法，我们可以对面临截肢可能性的个体的生活产生深远而积极的影响，引导他们走向改善的健康结局和更高的生活质量。