基于LDA模型与德尔菲法的医疗机构环境服务人员手卫生指征体系构建研究

《Antimicrobial Resistance & Infection Control》：Enhancing hand hygiene compliance in healthcare environmental services staff: a systematic approach to indicator development

本研究针对医疗机构环境服务人员手卫生指征不明确、依从性低的问题，通过LDA主题模型识别12类保洁任务主题，结合标准操作规程提取7个手卫生时刻，经两轮德尔菲专家咨询最终确立5个核心指标（接触高污染表面后、处理清洁物品前、清洁消毒后、清洁消毒前、脱卸个人防护装备后），为EVS人员手卫生管理提供科学依据。

　　

在医疗机构这个与病菌抗争的前线阵地，有一支默默无闻却至关重要的队伍——环境服务人员。他们如同医院的"清道夫"，每天与各种污染表面、医疗废物和清洁物品打交道，其手卫生状况直接关系到医疗相关感染的传播链能否被有效切断。然而令人担忧的是，这支队伍的手卫生依从性长期处于低迷状态，研究显示其合规率仅为31.97%，正确率更是低至30.77%。

问题的根源在于世界卫生组织提出的"手卫生五大时刻"主要针对临床医务人员，其中仅有"接触患者体液后"和"接触患者环境后"两个时刻适用于环境服务人员，且与他们的实际工作流程契合度有限。更棘手的是，环境服务人员自身对于何时应该进行手卫生也充满困惑，这种不确定性直接导致了执行上的随意性。考虑到医院环境中多重耐药菌污染率高达13.11%-28.2%，且患者与环境中的菌株存在基因组相似性，完善环境服务人员的手卫生管理已刻不容缓。

为解决这一难题，刘亚青团队在《Antimicrobial Resistance & Infection Control》上发表了创新性研究，通过系统方法开发了专门针对医疗机构环境服务人员的手卫生指征体系。研究团队在中国武汉一家三级医院的38个临床部门开展了非参与性观察，记录环境服务人员的工作流程并构建文本语料库。随后运用潜在狄利克雷分配模型进行主题聚类，识别出环境服务人员的核心工作任务主题。

基于每个任务的标准操作规程，研究人员细致提取了手卫生时刻，并结合文献资料初步形成了手卫生指征体系。通过德尔菲法进行两轮专家咨询，对指征进行优化并确定其相对重要性。最终，研究确立了五个核心手卫生指征，按重要性排序为：接触高污染表面或物品后、处理清洁物品前、清洁或消毒后、清洁或消毒前、脱卸个人防护装备后。

研究方法上，团队采用了多阶段混合研究设计：通过非参与性观察收集38个临床部门环境服务人员的工作流程文本；使用LDA主题模型对文本进行主题聚类，确定最佳主题数量为13个（排除1个非任务相关主题后保留12个）；基于标准操作规程提取手卫生时刻，形成初步指征体系；邀请20名感染预防控制和护理管理专家进行两轮德尔菲咨询，筛选出符合重要性评分≥3.5、变异系数≤0.25的指标；最后通过层次分析法确定各指征的权重。

环境服务人员手卫生依从性与工作任务主题识别结果

观察记录共识别122次手卫生机会，依从率为31.97%，正确率为30.77%。通过困惑度和一致性曲线确定最优主题数为13个，一致性得分最高为0.542。排除一个非任务相关主题后，最终识别并标记了12个保洁任务主题，包括一般患者区域清洁消毒、清洁工具管理、个人防护措施、公共区域清洁、特殊感染患者区域清洁消毒等。

环境服务人员手卫生时刻提取结果

细致审查各项任务的标准操作规程后，初步提取出七类手卫生时刻：处理清洁物品前、清洁或消毒前、穿戴个人防护装备前、脱卸个人防护装备前、清洁或消毒后、接触高污染表面或物品后、脱卸个人防护装备后。其中"接触高污染表面或物品后"包括接触患者物品或废物容器等场景，"穿戴个人防护装备前"包括戴手套、口罩、帽子和隔离衣等场景。

德尔菲专家咨询结果

20名专家平均年龄47.75±5.34岁，以硕士学历(65.00%)和副高职称(80.00%)为主，45.00%具有20年以上工作经验，专业背景均衡分布在感染预防控制和护理管理领域。两轮专家咨询的积极系数均为100%，权威系数分别为0.89和0.90，肯德尔和谐系数分别为0.47和0.62。首轮咨询后剔除"穿戴个人防护装备前"等4个指标，第二轮后所有指标均符合筛选标准，最终保留5个手卫生指征。

层次分析法确定指征权重

通过两两比较矩阵计算各指征的相对权重，按降序排列为：接触高污染表面或物品后(0.245)、处理清洁物品前、清洁或消毒后、清洁或消毒前、脱卸个人防护装备后。这一排序反映了不同指征下手卫生实践不足导致的微生物污染风险严重程度。

研究结论与讨论部分强调，该手卫生指征体系为环境服务人员提供了明确的手卫生执行时机指南，解决了既往指征与工作流程脱节的问题。特别是"脱卸个人防护装备后"这一指征，针对环境服务人员频繁穿脱手套、口罩和帽子的工作特点，强调了卸除可能已被污染的防护装备后立即进行手卫生的重要性。

值得注意的是，随着医疗机构清洁实践的发展，特别是微纤维加水替代化学消毒剂的使用趋势下，手卫生的作用更为关键。在这种情况下，环境服务人员的手（无论是否戴手套）成为病原体传播的主要载体，严格遵守"从洁到污"的工作流程和正确的手卫生实践至关重要。

该研究的创新之处在于首次将LDA主题模型应用于环境服务人员工作任务分析，客观系统地识别工作主题，避免了主观偏倚。同时，通过德尔菲专家咨询和层次分析法确保了指征体系的科学性和实用性。研究结果为医疗机构环境服务人员手卫生培训、监督和持续质量改进提供了量化工具和方法学支持，推动了手卫生管理向精细化、科学化方向发展。

然而，研究也存在一定局限性，如单中心设计的推广性受限，专家咨询未纳入一线环境服务人员等。未来研究需开展多中心验证，并直接听取环境服务人员的实践反馈，共同设计有效的实施策略。

总体而言，这项研究为提高医疗机构环境服务人员手卫生依从性提供了测量标准、培训框架和实践策略，标志着环境服务人员手卫生管理进入精准化、科学化管理的新阶段。