术后急性肾损伤预防新策略：从生物标志物到靶向干预

《Intensive Care Medicine》：How to prevent acute kidney injury postoperatively?

本刊特邀编辑Alexander Zarbock与Matthieu Legrand针对重大手术后常见并发症急性肾损伤(AKI)的预防策略进行深度述评。研究者系统评估了氨基酸灌注、远程缺血预处理(RIPC)、液体管理、肾保护策略等干预措施，通过生物标志物TIMP-2*IGFBP7早期识别高危患者并实施KDIGO指南推荐方案，显著降低心脏手术患者AKI 2/3级发生率（PrevAKI研究）。这些发现为围术期肾保护提供了循证医学依据，对改善患者预后具有重要临床意义。

　　

在当代外科学飞速发展的背景下，术后急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)作为重大手术常见并发症，其发生率持续居高不下，已成为影响患者预后的关键因素。据统计，术后AKI不仅导致住院死亡率上升、住院时间延长，更与慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)进展及终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)风险增加密切相关。尤其值得关注的是，AKI的持续时间和严重程度直接影响肾功能恢复进程，其中持续性AKI与不良结局存在强关联性。然而，AKI防治面临重大挑战：传统诊断指标尿量(urine output, UO)和血肌酐(serum creatinine, SCr)存在灵敏度不足问题，且AKI发病机制涉及炎症、补体激活、肾毒性物质、充血、梗阻和缺血等多重途径，导致针对性药物治疗研发举步维艰。更复杂的是，不同类型手术后AKI的病理生理机制可能存在显著差异，这种异质性进一步增加了防治难度。

在这一背景下，国际权威期刊《Intensive Care Medicine》近期刊发了Alexander Zarbock与Matthieu Legrand的专题述评，系统梳理了术后AKI预防领域的最新进展。研究者指出，由于手术过程中损伤发生时间点明确，针对早期病理过程的预防性干预具有独特优势。近年来多项临床试验已在不同临床场景中验证了多种AKI预防措施的有效性，为围术期管理提供了新的思路。

在诊断技术方面，研究者重点探讨了结构性生物标志物的临床应用价值。与传统功能指标不同，金属蛋白酶组织抑制剂-2(tissue inhibitor of metalloproteinase 2, TIMP-2)、胰岛素样生长因子结合蛋白7(insulin-like growth factor binding protein 7, IGFBP7)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)、肾损伤分子1(kidney injury molecule 1, KIM-1)等新型损伤标志物能够在SCr/UO出现异常前检测到"亚临床AKI"。特别值得注意的是，将生物标志物与早期结构化干预相结合，可显著降低AKI发生率并缩短ICU住院时间，这已在PrevAKI和BigpAK-1等临床试验中得到验证。

预防策略部分详细评估了多种干预措施。氨基酸灌注可通过增强肾血流量和调动"肾功能储备"发挥保护作用，一项大型随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)证实平衡型10%氨基酸输注较安慰剂显著降低AKI风险。远程缺血预处理(remote ischemic preconditioning, RIPC)的研究结果呈现人群特异性：在未使用丙泊酚的高风险心脏手术患者中，RIPC可降低AKI和肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)需求；而在非心脏手术中未显示获益，提示其效果受麻醉方案和手术类型影响。

液体管理策略强调维持适宜容量平衡的重要性。RELIEF试验表明，腹部大手术中限制性液体管理（晶体液负荷量5ml/kg，维持量5ml/kg/h）与更高AKI发生率相关，而目标为正平衡1-2L的宽松策略更具保护作用。同时，围术期推荐使用平衡晶体液而非0.9%氯化钠溶液，因后者可能增加并发症风险。特别值得关注的是，ALBICS AKI试验发现20%高渗白蛋白反而增加心脏手术患者AKI风险，这一发现对传统胶体使用理念提出了挑战。

肾保护策略证据部分强调了KDIGO指南推荐方案的重要性，包括高级血流动力学监测、精细容量血压管理、避免肾毒性物质和造影剂等。PrevAKI系列研究通过生物标志物风险分层，证实早期实施肾保护策略可降低AKI 2/3级发生率。BigpAK-1试验进一步将这一理念拓展至腹部大手术人群，显示生物标志物指导的干预同样有效。

围术期药物管理部分提供了最新证据。STOP-or-NOT试验表明，继续使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEi)/血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blockers, ARB)虽增加术中低血压风险，但不影响AKI发生率，提示仅为预防AKI而停药缺乏依据。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i)的研究显示，长期使用可降低AKI风险（比值比0.69），但围术期需关注正常血糖酮症酸中毒(euglycemic ketoacidosis, eDKA)风险。DEFENDER试验证实危重患者加用SGLT2i不增加伤害，还可能减少RRT需求。

关键技术方法方面，研究主要基于多中心临床试验数据，采用生物标志物风险分层（如TIMP-2*IGFBP7检测），结合KDIGO指南推荐肾保护方案，在不同手术人群（心脏手术、腹部大手术）中验证干预效果。样本来源包括国际多中心观察性研究（如EPIS-AKI）和随机对照试验（如PrevAKI、BigpAK-1、STOP-or-NOT等）。

研究结果与讨论部分系统整合了各领域证据。生物标志物应用研究表明，损伤标志物可较传统指标更早识别AKI风险，与结构化干预结合能改善预后。预防策略证据显示氨基酸灌注、个体化液体管理在特定人群中具有保护作用，而白蛋白使用需谨慎评估风险获益。药物管理方面，RASi围术期决策应基于血流动力学考量而非AKI预防，SGLT2i则展现出肾保护潜力但需平衡eDKA风险。

综上所述，本述评通过整合最新临床试验证据，为术后AKI预防提供了循证医学指导。生物标志物指导的风险分层与早期干预策略显示出显著临床价值，而不同预防措施的效果存在人群特异性。未来研究需致力于将这些有效措施推广至更广泛的手术人群，并探索个体化预防方案的最佳实施路径。这些进展标志着围术期肾保护已进入精准医学时代，对改善外科患者预后具有重要推动作用。