危重症成人气道管理最佳实践：降低气管插管并发症的系统性策略

《Intensive Care Medicine》：Best practices in airway management in critically ill adults

本文针对危重症患者气管插管高并发症发生率的临床难题，系统评述了气道管理的最新循证策略。研究表明，通过实施包含生理功能优化（如无创通气预充氧）、血流动力学支持、改良快速顺序诱导及视频喉镜应用的综合方案，可显著降低低氧血症和心血管崩溃风险，为改善患者预后提供重要指导。

　　

在重症监护病房（ICU）中，气管插管是挽救生命的关键操作，但同时也是风险极高的医疗程序。全球范围的研究数据显示，近半数危重症患者在插管过程中会发生严重并发症，其中心血管崩溃（43%）和严重低氧血症（9%）最为常见，这些事件直接导致患者ICU死亡风险和28天死亡率显著升高。危重症患者独特的病理生理状态构成了"生理性困难气道"——即患者自身的生理和病理生理改变会增加气管插管和转换为正压通气过程中并发症的风险。这种高风险环境与手术室相对可控的条件形成鲜明对比，使得ICU气管插管成为极具挑战性的操作。

面对这一临床难题，Audrey De Jong、Samir Jaber和Sheila Naiman Myatra等专家在《Intensive Care Medicine》发表了系统性评述，全面梳理了危重症成人气道管理的最佳实践方案。该研究基于最新循证医学证据，从插管前评估与准备、呼吸功能优化、血流动力学支持到具体操作技术，提供了详细的操作指南和策略建议。

研究人员通过综合分析近年来发表的重要临床试验和观察性研究，评估了各种气道管理策略的有效性和安全性。这些研究涵盖了不同临床环境下（包括ICU、急诊和手术室）的患者群体，尽管部分研究存在人群异质性，但仍为危重症患者气道管理提供了宝贵的循证依据。研究团队特别关注了实际操作中的关键技术环节，如预充氧策略的选择、药物诱导方案优化、设备使用技巧等。

在呼吸优化方面，研究证实无创通气（NIV）作为预充氧手段显著优于传统面罩给氧，而高流量鼻导管氧疗（HFNO）的优势在于可在喉镜检查期间持续给氧。对于合并中度至重度低氧血症的患者，NIV可能提供更优的氧合效果。改良快速顺序诱导（RSI）技术，包括在呼吸暂停期间进行轻柔的面罩通气，可有效减少低氧血症发生率且不增加误吸风险。

血流动力学管理是另一关键环节。尽管液体负荷对预防心血管崩溃的效果存在争议，但预先使用血管活性药物的策略显示出潜在价值。在药物选择上，丙泊酚因其与心血管崩溃风险增加相关，而酮胺和依托咪酯等对血流动力学影响较小的药物更受推荐。

设备使用方面，视频喉镜（VL）相比直接喉镜（DL）能提供更佳的气道视野，使用管芯或引导条也能提高首次插管成功率。研究强调，综合运用这些策略可显著改善患者预后。

准备与评估

MACOCHA评分作为ICU特异性气道评估工具，综合考量了解剖困难、生理改变和操作者经验因素。团队准备和标准化流程（如使用核查清单）被证明可降低并发症风险。

呼吸优化

头高位（HELP，床头抬高30度）预充氧可增加功能残气量（FRC），减少肺不张。研究表明NIV在预防低氧血症方面优于传统面罩给氧，而HFNO在喉镜检查期间可持续给氧的优势明显。对于躁动患者，使用亚麻醉剂量酮胺的延迟顺序插管可改善预充氧效果。

血流动力学优化

Montpellier插管方案包含液体负荷管理，但其效果需个体化评估。两项国际多中心试验（FLUVA试验和PREVENTION试验）正在评估预防性使用血管活性药物的效果。

操作技术

改良RSI技术平衡了误吸风险与氧合需求。环状软骨压迫的应用需谨慎，在声门显露困难时应及时解除。神经肌肉阻滞剂的使用可提高首次插管成功率，罗库溴铵与琥珀胆碱效果相当，但需注意禁忌证。

药物选择

丙泊酚与心血管崩溃风险独立相关，推荐使用血流动力学更稳定的药物。罗库溴铵需足量使用（≥1.2 mg/kg），舒更葡糖在"不能插管不能通气"紧急情况下的应用价值有限。

设备应用

视频喉镜显著改善声门显露。管芯或引导条的使用提高首次插管成功率，两者效果相当。插管后需通过持续波形二氧化碳图确认气管导管位置。

后续管理

确认导管位置后，应实施肺保护性通气策略和适当的镇静方案，及时处理并发症。

该研究系统整合了危重症患者气道管理的最新证据，为临床实践提供了明确指导。尽管并发症发生率仍处高位，但通过实施个体化、标准化的综合管理策略，可显著改善患者安全。未来研究需重点关注血流动力学支持方案优化、特殊患者群体管理策略以及人工智能技术在气道管理中的应用等方向。这些进展将进一步提升危重症患者气道管理的安全性和有效性。