FDG PET/CT预测弥漫大B细胞淋巴瘤骨髓受累的陷阱：多发性骨髓瘤延迟诊断的警示

《Journal of Hematopathology》：Staging FDG PET/CT prediction of bone marrow involvement by diffuse large B-cell lymphoma leading to delayed recognition of multiple myeloma

本刊推荐：研究人员针对FDG PET/CT在DLBCL分期中过度替代骨髓活检导致误诊的问题，通过典型病例报道开展临床研究。结果显示初始归因于DLBCL的弥漫性骨髓FDG摄取实际为多发性骨髓瘤浸润，证实PET/CT对骨髓受累的阳性预测值仅63.6%。该研究强调组织形态学对血液肿瘤精准诊断不可替代的价值，对修订现行NCCN指南具有重要临床意义。

　　

当一位72岁女性患者因左乳肿块被确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）时，临床医生按照当前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南，使用¹⁸F-FDG PET/CT（氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描）进行分期评估，发现除了左乳病灶外，还存在弥漫性骨髓放射性示踪剂摄取。这一发现使患者分期从局限期提升至IV期，国际预后指数（IPI）评分增至3分（中高危组），同时规避了传统的骨髓活检程序。然而，后续临床进展揭示了一个诊断陷阱：弥漫性骨髓摄取并非淋巴瘤浸润，而是未被识别的多发性骨髓瘤（MM）所致。这一病例由Amanda C. Gibbs等人在《Journal of Hematopathology》发表的案例报告中详细阐述，对现代淋巴瘤分期实践提出了重要警示。

研究人员通过整合多学科临床数据，采用了一系列关键技术方法：诊断性乳腺影像学检查（ mammography和ultrasound）与核心针活检（core needle biopsy）确认DLBCL诊断；系列FDG PET/CT扫描（包括中期和治疗结束评估）进行分期和疗效监测；免疫组织化学（ immunohistochemical studies）分析包括Hans算法分型；最终通过骨髓活检（bone marrow biopsy）和细胞遗传学测试（cytogenetic testing）揭示多发性骨髓瘤诊断。病例数据来源于美国弗吉尼亚大学健康系统（UVA Health）的临床实践。

临床历史

患者初始表现为左乳无痛性肿块，影像学检查显示4.0×2.1 cm不规则低回声肿块（BI-RADS 5类）。核心活检证实为non-GCB型DLBCL。分期PET/CT显示左乳病灶（SUV_max=6.8）和弥漫性骨骼高代谢活动，当时归因于淋巴瘤骨髓浸润。患者接受6周期免疫化疗（R-CHOP/Pola-R-CHP方案），乳腺病灶完全缓解（Deauville 2分），但骨髓弥漫性摄取持续存在，被误判为治疗后的生理性骨髓重建。治疗后13个月，因持续贫血进行骨髓活检，发现88%细胞量为λ限制性浆细胞肿瘤，核型显示超二倍体异常（53,X,-X,+3,+5,+7,+9,+11,+15,+add(19)(q13.4),+21[11]/46,XX[9]），确诊多发性骨髓瘤。

讨论

本研究通过时间线分析揭示，多发性骨髓瘤在DLBCL诊断时已存在，其弥漫性骨髓FDG摄取被错误归因。系统性文献回顾表明FDG PET/CT检测DLBCL骨髓浸润的敏感性（77.40%）和特异性（91.65%）低于早期报道，阳性预测值仅63.60%。弥漫性骨髓摄取模式在DLBCL（5.5%纯弥漫型，18.1%混合型）中特异性低于多发性骨髓瘤，后者弥漫性摄取与高浆细胞浸润率和不良预后相关。本案例的特殊性在于弥漫性摄取并非良性反应性改变（如化疗后造血重建），而是第二恶性肿瘤的首次影像学表现。

诊断延迟导致三重临床影响：疾病分期错误提升、IPI风险组别错误分类、贫血病因错误归因。患者虽未发生病理性骨折，但多发性骨髓瘤的溶骨潜能构成持续风险。最终患者接受dara-RVD（daratumumab加lenalidomide、bortezomib和dexamethasone）方案治疗，因经济毒副作用调整为daratumumab-velcade维持疗法，获得很好部分缓解但不符合移植条件，DLBCL保持缓解状态。

该案例强调当影像学发现与临床实验室数据不一致时，需保持高度警惕性。研究者支持Alyamany等人的建议：即使存在高危临床指标（血细胞减少、大肿块病灶、LDH升高），弥漫性骨髓摄取也不应作为规避骨髓活检的理由。组织形态学检查对血液淋巴系统肿瘤的精确诊断和分类仍具有不可替代的价值。