综述：肺部超声用于透析患者液体评估的系统评价

《Journal of Nephrology》：Lung ultrasound for fluid assessment in patients receiving dialysis—a systematic review

本综述系统评价了肺部超声（LUS）在慢性透析患者液体管理中的临床效用。分析表明，LUS作为一种无创、床旁适用的工具，在诊断液体超负荷方面展现出可变的诊断准确性（敏感性33-94.5%，特异性39-80%），但其在指导超滤以改善长期终点（如全因死亡率、心血管事件）方面的证据尚不充分。现有研究存在异质性和偏倚风险，结论支持LUS可作为标准护理的补充而非替代。未来需更多高质量随机对照试验（RCT）验证其效能。

　　

背景

慢性肾脏病（CKD）影响着全球5-16%的人口，是导致死亡的主要原因之一。随着肾功能下降，患者可能需要进行肾脏替代治疗（KRT），如血液透析（HD）或腹膜透析（PD）。液体超负荷在这一群体中非常普遍，发生率高达46%，若未及时识别，可导致左心室肥厚、高血压和心力衰竭等心脏并发症。因此，准确评估透析患者的液体状态至关重要。

目前，临床实践中常通过体格检查（如足部水肿、肺部湿啰音）、血压测量和体重增长来评估液体超负荷，但这些方法的诊断性能有限。虽然胸部X线和生物电阻抗分析（BIA）也被广泛应用，但它们成本较高、耗时且缺乏床旁适用性。近年来，肺部超声因其无创、无辐射、低操作者间变异性和床旁适用性而受到关注，尤其是通过量化B线（B-lines）来评估肺充血情况。

方法

本系统评价遵循PRISMA指南，检索了2000年1月1日至2022年11月29日期间PubMed、Embase、Medline和Web of Science数据库中的相关文献。最终纳入12项研究，包括5项诊断准确性研究和7项随机对照试验（RCT）。使用QUADAS-2工具评估诊断准确性研究的偏倚风险，使用Cochrane RoB 2工具评估RCT的偏倚风险。

诊断准确性研究结果

五项诊断准确性研究评估了LUS在检测肺充血方面的表现，但使用的参考标准各异，包括生物电阻抗分析（BIA）、高分辨率计算机断层扫描（HRCT）、经胸超声心动图（TTE）和临床评分。

Alexiadis等人比较了B线评分、BIA和Crit-line（血细胞比容和氧饱和度）在预测过度水化和脱水方面的表现，以吸气时下腔静脉直径（IVCDi）为参考。研究发现，B线评分≥11时预测过度水化的敏感性为77%，特异性为74%，优于BIA和Crit-line。

Annamalai等人以HRCT为参考，发现B线评分≥7时检测CT线评分>20的敏感性和特异性分别为70%和80%。当B线评分>12时，特异性提高至92%。

Bobot等人以TTE和临床评分为参考，报告LUS检测轻度至重度肺充血的敏感性为80%，特异性为58%。特异性随B线评分阈值提高而增加（中度至重度时62%，重度时69%）。

Allinovi等人研究发现，LUS预测液体超负荷（通过临床检查和胸部X线定义）的敏感性高达94.5%，优于单独的临床评估（72%）或胸部X线（78%）。此外，B线评分每增加1，发生透析中低血压（IDH）的几率降低（OR 0.946）。

Tan等人是唯一一项同时纳入HD和PD患者的研究，使用8区扫描方案，发现B线评分>4.5预测液体超负荷的敏感性和特异性分别为74%和76%。

这些研究显示了LUS在液体评估中的潜力，但也突出了显著的异质性，包括扫描区域（8区 vs. 28区）、B线评分阈值定义以及参考标准的不同。

随机对照试验结果

七项RCT评估了LUS引导的液体管理对临床终点的影响。值得注意的是，其中五项研究基于同一患者群体报告了不同终点。

LUST试验是一项多中心RCT，纳入367例高心血管风险的HD患者。干预组接受LUS引导的超滤治疗，对照组接受标准护理。结果显示，干预组达到治疗目标（B线评分<15）的患者比例显著更高（78% vs. 56%, p<0.001），但主要复合终点（全因死亡、非致死性心肌梗死、失代偿性心力衰竭）无组间差异（p=0.47）。次要终点（如住院率）也无显著差异。然而，事后分析显示干预组复发性失代偿性心衰（IRR=0.37）和心血管事件（IRR=0.63）发生率显著降低。

Loutradis等人的系列研究（纳入71例高血压且临床判断为正常水化的HD患者，其中39%与LUST试验重叠）表明，与标准护理相比，LUS引导的干体重降低能显著强化超滤（干预组54% vs. 对照组14%），并带来多项获益：48小时血压降低、动脉僵硬度（通过脉搏波速度PWV评估）改善、以及超声心动图参数改善（如左心室舒张末期容积指数、左心房容积指数降低）。然而，短期血压变异性（BPV）未见显著变化。

Siriopol等人的RCT纳入250例低心血管风险的HD患者，比较了LUS联合BIA引导的干体重调整与单纯临床标准调整。结果显示，两组在全因死亡率与首次心血管事件复合终点、次要终点（如住院率、透析中低血压发生率）上均无显著差异。

质量评估与局限性

诊断准确性研究的质量评估显示，在患者选择和指标测试领域存在较高的偏倚风险（60%研究判断不明确）。一项研究在参考标准方面存在高偏倚风险。RCT的偏倚风险主要源于随机化过程和缺乏盲法，导致总体评估为“存在一些担忧”。

研究的局限性包括：样本量小（多数RCT）、部分RCT患者群体重叠、参考标准不统一、扫描方案异质性大、以及缺乏对PD患者的充分研究（仅Tan等人纳入16例PD患者）。此外，LUST和Siriopol试验均未达到预设样本量，可能影响统计效能。

讨论与结论

现有证据表明，肺部超声是一种精确、成本效益高且易于实施的工具，可用于评估透析患者的液体状态。其在诊断液体超负荷方面显示出良好的性能，且优于一些传统方法。在干预性研究中，LUS引导的管理有助于更积极地降低干体重，并改善部分中间终点（如血压、心脏结构参数），但未能显著改善全因死亡率或心血管事件等硬终点。

然而，由于现有研究存在异质性、偏倚风险和小样本量等问题，LUS目前应作为标准护理的补充，而非替代。未来需要更多设计严谨、大样本的高质量RCT，特别是在PD患者中，以进一步验证LUS在液体管理中的效能和效果，并确立其在临床实践中的地位。统一扫描协议、明确B线评分临界值以及盲法评估将是未来研究需要关注的重点。