下颌角骨折中第三磨牙创伤特征的分层管理策略及预后影响研究

《BMC Oral Health》：Traumatic characteristics and trauma-specific management of the third molars involved in mandibular angle fractures

本研究针对下颌角骨折中第三磨牙（M3）创伤管理的临床争议，通过回顾性分析110例患者113颗受累第三磨牙的创伤特征，创新性提出基于创伤类型的分层管理策略。研究发现87.61%的第三磨牙表现为轻微损伤（Type III）且保留后可获得良好预后，而严重损伤（Type I/II）仅占12.39%。分层管理显著降低了 inferior alveolar nerve（IAN）损伤风险（p=0.04），为优化下颌角骨折治疗方案提供了循证依据。

　　

当我们谈论面部创伤时，下颌角骨折始终是口腔颌面外科医生关注的重点领域。这个位于下颌骨后方的特殊区域，由于解剖结构的特殊性——骨密度较低且常伴有第三磨牙存在，成为颌面部骨折的高发部位。长期以来，临床医生面临着一个棘手的难题：当下颌角骨折线恰好穿过第三磨牙时，这颗牙齿究竟应该保留还是拔除？传统观点认为，位于骨折线上的牙齿可能成为感染源并影响骨折愈合，因此倾向于拔除。然而，近年来的研究显示，在严格掌握适应症的前提下，保留牙齿反而可能获得更好的预后。

这种临床决策的困境很大程度上源于对第三磨牙本身创伤特征认识的不足。既往研究多聚焦于第三磨牙对骨折愈合的影响，却忽视了创伤发生时第三磨牙自身损伤的多样性和复杂性。不同类型的创伤可能对治疗方案选择和预后产生截然不同的影响。正是为了填补这一知识空白，邓云帆等研究人员在《BMC Oral Health》上发表了这项开创性研究，系统分析了下颌角骨折中第三磨牙的创伤特征，并首次提出了基于创伤类型的分层管理策略。

研究团队采用回顾性队列研究设计，纳入了2014年1月至2023年12月期间在武汉大学口腔医院就诊的110例患者，共113颗涉及下颌角骨折的第三磨牙。通过整合临床和影像学评估，研究者建立了一套原创的第三磨牙创伤分类系统：Type I（完全脱位）、Type II（冠/根折裂）和Type III（暴露于骨折线但保持稳定）。基于这一分类，研究团队实施了分层管理策略——对Type I和II的严重损伤牙齿进行拔除，而对Type III的轻微损伤牙齿则予以保留。

研究结果显示，绝大多数第三磨牙（87.61%）表现为Type III损伤，仅少数（12.39%）属于需要拔除的严重损伤。特别值得注意的是，近中倾斜的阻生牙更容易出现严重的牙周膜撕脱。在预后方面，总体并发症发生率较低，其中伤口感染率为5.31%，下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）损伤发生率为10.62%。统计分析揭示了一个关键发现：虽然两组在总体并发症发生率上无显著差异，但拔除组IAN损伤风险显著高于保留组（p=0.04）。

主要技术方法

研究采用回顾性队列设计，严格遵循纳入排除标准筛选病例。通过临床检查和影像学评估建立第三磨牙创伤分类系统，并应用Winter、Pell和Gregory分类法分析牙齿位置特征。采用Cohen's Kappa统计进行观察者间一致性检验，使用SPSS 23软件进行卡方检验等统计分析。

创伤特征分类与分布

研究人员通过系统的临床和影像学评估，发现第三磨牙在下颌角骨折中表现出明显的创伤异质性。Type I和II的严重损伤相对少见，而Type III损伤占主导地位。这一分布 pattern 提示，大多数情况下第三磨牙本身并未遭受毁灭性创伤，这为保守治疗提供了客观基础。

骨折线轨迹与牙周损伤模式

对Type III损伤的进一步分析揭示了骨折线轨迹与第三磨牙位置之间的生物力学关联。研究人员识别出四种典型的骨折线轨迹模式，发现近中倾斜的第三磨牙更容易出现严重的牙周膜撕脱。这一发现为理解创伤机制提供了新的视角。

预后比较与风险分析

最引人注目的发现来自于两组管理策略的预后比较。保留组在IAN保护方面表现出明显优势，而两组在感染控制等其他并发症方面并无显著差异。这一结果挑战了传统认为"拔除更安全"的观念，为临床决策提供了重要参考。

讨论与意义

本研究的重要价值在于将关注点从"是否拔牙"转向"如何根据创伤特征制定个性化方案"。分层管理策略的成功实施证明，基于客观创伤特征而非主观经验的决定能够优化治疗效果。特别是对Type III损伤牙齿的保留，不仅减少了不必要的手术创伤，还显著降低了IAN损伤风险。

研究的创新性体现在多个方面：首次系统描述了下颌角骨折中第三磨牙的创伤谱系；建立了可操作的创伤分类系统；提供了支持选择性保留的循证依据。这些成果对临床实践具有直接指导意义，帮助医生在面临这一常见临床难题时做出更加科学、精准的决策。

当然，研究也存在一些局限性，如回顾性设计的固有偏倚、样本量相对有限等。未来需要前瞻性多中心研究进一步验证这一分层策略的普适性。但毫无疑问，这项研究为下颌角骨折中第三磨牙的管理开辟了新的思路，推动颌面创伤治疗向更加精细化、个体化的方向发展。