直接口服抗凝剂患者拔牙术后出血与疼痛的前瞻性病例对照研究：一项单盲评估研究

《BMC Oral Health》：Evaluation of postoperative bleeding and pain following tooth extraction in patients using direct oral anticoagulants: a prospective case-control study with blinded evaluation

本研究针对服用直接口服抗凝剂（DOAC）患者拔牙后出血风险不明的临床难题，开展了一项前瞻性单盲病例对照研究，比较211例DOAC使用者与219例健康对照的术后出血等级、疼痛评分（VAS）及口腔愈合参数。结果显示，尽管DOAC组出血等级较高（尤其利伐沙班与依度沙班），但多数出血轻微且可控，疼痛与软组织愈合无显著差异，证实严格局部止血下持续DOAC治疗具有临床安全性，为个体化抗凝管理提供了重要依据。

　　

在口腔门诊中，拔牙是最常见的口腔外科手术之一，通常被认为是低风险操作。然而，对于日益增多的服用抗凝药物的患者群体，即便是简单的拔牙也可能带来术后出血延长的临床风险。近年来，直接口服抗凝剂（DOAC）如阿哌沙班（apixaban）、达比加群（dabigatran）、依度沙班（edoxaban）和利伐沙班（rivaroxaban）因其药代动力学可预测、无需常规血液监测等优势，逐渐取代传统维生素K拮抗剂，成为抗凝治疗的主流选择。尽管DOAC在心血管领域显示出良好安全性，但牙科医生对其在拔牙术中的出血风险仍存顾虑。以往部分研究认为在充分局部止血下可不停药进行拔牙，但缺乏与健康人群对比的详细出血严重程度、疼痛及愈合参数的系统评估。因此，迫切需要高质量临床研究来明确DOAC患者拔牙后的真实结局，以指导临床实践。

为解决这一问题，土耳其乌鲁达大学口腔颌面外科的?lhan Kaya开展了一项前瞻性、单盲病例对照研究，成果发表于《BMC Oral Health》。研究共纳入430例患者，其中211例为持续使用DOAC的治疗组，219例为未使用任何抗凝药物的健康对照组。所有患者均接受单颗牙拔除，手术由同一位经验丰富的医生完成，且术者不知晓患者分组情况，以降低偏倚。术后第7天评估出血等级（采用五级分类法）、疼痛程度（视觉模拟评分法VAS）及软组织愈合指标（红斑、水肿、化脓、骨暴露）。统计方法包括卡方检验、Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验，显著性水平设定为p<0.05。

研究采用的关键技术包括：前瞻性病例对照设计、单盲手术与评估流程、标准化拔牙操作（避免翻瓣和去骨）、术后出血五级分类法、疼痛VAS评分系统、临床软组织愈合参数记录，以及基于G*Power软件的先验样本量计算确保统计效能。所有患者来自同一医疗中心（Bursa Uludag University），并通过伦理审查且签署知情同意。

结果

基线特征匹配良好

病例组与对照组在性别、既往拔牙史、合并症等基线指标上无显著差异，确保组间可比性。病例组平均年龄较高（55.6±10.5岁 vs. 51.7±9.1岁，p<0.0001），符合抗凝患者年龄偏大的临床特征。

DOAC组出血风险显著高于对照组

总体出血等级分布差异显著（χ²=48.40, p<0.001）。对照组73.1%患者为0级出血（无出血），而病例组仅47.9%为0级。更值得注意的是，中重度出血（等级2-2和3）几乎全部发生在病例组（4.3%和8.1%），对照组无一例发生。不同DOAC药物间出血风险存在差异：利伐沙班使用者出血最重，13.8%出现3级出血（需压迫以外干预）；依度沙班（7.3%级）和阿哌沙班（7.2%）次之；达比加群风险最低，无2-2或3级出血事件。

术后疼痛无组间差异

病例组与对照组VAS疼痛评分几乎一致（均值4.01±2.01 vs. 3.95±2.04，p=0.848），且不同DOAC亚组间也无统计学差异（p=0.689）。表明继续抗凝治疗未加重术后疼痛，疼痛主要与手术创伤本身相关。

软组织愈合参数部分差异

红斑、水肿和化脓发生率组间无显著差异（p>0.05）。但骨暴露在病例组更常见（4.7% vs. 1.4%，p=0.039），尤其在达比加群（13.8%）和依度沙班（9.1%）亚组中较高，提示抗凝可能影响血凝块稳定性或上皮覆盖速度。

讨论与结论

本研究通过严谨设计证实，在接受直接口服抗凝剂（DOAC）治疗的患者中，若采用精细外科技术（如避免组织损伤、充分压迫止血），单颗牙拔除术是相对安全的。虽然DOAC组出血风险显著高于健康人群，且不同药物风险层次不同（利伐沙班>依度沙班≈阿哌沙班>达比加群），但绝大多数出血事件可通过简单压迫控制，无需停药或复杂干预。疼痛体验和常规软组织愈合在两组间无差别，进一步支持不停药的可行性。骨暴露率较高提示需关注DOAC患者拔牙窝的长期愈合动态。

研究的临床意义在于为牙科医生提供了循证依据：对于DOAC患者，应摒弃“一刀切”的停药策略，转而采取基于药物类型、患者个体状况和手术复杂度的个体化风险评估。局部止血措施的严格实施比停药更能平衡出血与血栓风险。未来需多中心、长随访研究进一步验证不同DOAC的差异，并探索肝肾功能、多颗牙拔除等场景下的管理策略。

综上，?lhan Kaya的研究为口服抗凝患者的牙科手术安全管理提供了重要参考，推动了口腔外科围术期抗凝处理的精准化发展。