黏膜骨膜瓣联合皮质骨穿孔术在药物相关性颌骨坏死风险人群拔牙中的临床疗效分析

《BMC Oral Health》：Clinical efficacy analysis of mucoperiosteal flap combined with perforation technique for tooth extraction in medication-related osteonecrosis of the jaw risk population: a retrospective study

本研究针对药物相关性颌骨坏死(MRONJ)高风险人群拔牙后易发生颌骨坏死的临床难题，创新性地采用黏膜骨膜瓣联合皮质骨穿孔技术进行拔牙手术。通过对51例患者82个拔牙位点的回顾性分析显示，该技术使低剂量抗骨吸收药物(LDA)组愈合率达100%，高剂量(HDA)组达94.3%，显著降低了MRONJ发生率，为MRONJ风险患者的安全拔牙提供了有效解决方案。

　　

在当今医学领域，抗骨吸收药物(ARD)广泛应用于骨质疏松和骨转移癌患者的治疗，然而这些药物在抑制破骨细胞活性的同时，也带来了一种严重的并发症——药物相关性颌骨坏死(MRONJ)。这种疾病表现为颌骨暴露、软组织炎症、剧烈疼痛甚至颌骨骨折，严重影响患者的生活质量。更令人担忧的是，研究表明58%-86%的MRONJ病例与拔牙手术相关，这使得口腔医生在面对需要拔牙的ARD治疗患者时常常陷入两难境地。

传统的治疗观念认为，对于MRONJ高风险患者，应尽可能避免拔牙以降低风险。然而，这种保守策略可能适得其反。患有严重牙周炎或根尖周炎的牙齿本身就是慢性感染源，持续的炎症状态反而可能诱发MRONJ。因此，如何在有效清除感染源的同时最大限度降低MRONJ风险，成为口腔颌面外科领域亟待解决的关键问题。

针对这一临床挑战，北京大学口腔医院口腔颌面外科团队开展了一项创新性研究，探索黏膜骨膜瓣联合皮质骨穿孔技术在MRONJ风险人群拔牙手术中的应用价值。这项回顾性研究结果近期发表在《BMC Oral Health》期刊上，为临床医生提供了一种安全有效的解决方案。

研究团队基于颌骨血运重建的理论基础，开发了这种结合微创拔牙与骨皮质血运重建的创新技术。该技术的核心在于通过皮质骨穿孔打破MRONJ特征性的骨硬化带，改善局部血液供应，从而促进拔牙创的正常愈合。

研究团队回顾性分析了2016年11月至2024年2月期间在北京大学口腔医院口腔颌面外科接受拔牙的51例ARD治疗患者，共82个拔牙位点。根据用药史将患者分为两组：低剂量ARD(LDA)组（31例，主要为骨质疏松患者）和高剂量ARD(HDA)组（20例，主要为骨转移癌患者）。所有患者均采用黏膜骨膜瓣联合皮质骨穿孔技术进行拔牙。

手术技术包括局部麻醉后，在患牙近远中龈乳头做梯形或角形切口，掀起黏膜骨膜瓣，微创拔除患牙，彻底搔刮拔牙窝，然后在无菌生理盐水冷却下使用细裂钻在拔牙窝周围皮质骨制备密度间隔1mm、深度2-3mm的穿孔，最后通过减张处理实现创口的完全闭合。

术后随访结果显示，LDA组47个拔牙位点全部愈合，愈合率达100%；HDA组35个拔牙位点中仅有2个位点发生MRONJ，愈合率达94.3%。统计分析显示，两组在拔牙窝黏膜愈合时间上存在显著差异，HDA组愈合时间较长。

患者基线特征分析

在患者水平，LDA组平均年龄66.58±13.29岁，全部为女性；HDA组平均年龄58.24±11.63岁，女性14例，男性6例。两组在年龄、性别和原发病方面存在显著差异。LDA组主要原发病为骨质疏松（30例）和成骨不全症（1例），HDA组主要为恶性肿瘤（乳腺癌12例、肺癌3例等）。ARD使用情况也有显著差异，LDA组主要使用阿仑膦酸钠（25例），HDA组主要使用唑来膦酸（15例）。

拔牙位点特征与愈合情况

在拔牙位点水平，LDA组47个位点，HDA组35个位点。两组在拔牙位置（上颌/下颌）和拔牙指征方面无显著差异。随访期间，LDA组所有位点均成功愈合，而HDA组有2个位点发生MRONJ。广义估计方程分析显示两组在黏膜愈合结果上存在显著差异，HDA组需要更长的愈合时间。

MRONJ发生病例分析

研究中有2例HDA组患者发生MRONJ，均具有以下共同特征：原发病为恶性肿瘤（乳腺癌）、接受高剂量ARD治疗（其中1例还联合使用了抗血管生成药物）、术前影像学确认存在牙源性感染、拔牙位点位于下颌骨。这些特征与已知的MRONJ高风险因素相符。

技术创新与理论基础

该技术的创新性在于将皮质骨穿孔这一常用于种植骨增量手术中促进血运重建的技术，创造性应用于MRONJ风险患者的拔牙手术中。研究团队前期对MRONJ病理特征的研究发现，病变区域从浅至深存在三个特征性区域：炎症带、骨硬化带和骨反应带。骨硬化带表现为血运缺乏的硬化骨组织，阻碍了创口愈合所需的血液供应。皮质骨穿孔技术通过打破这一屏障，有效改善了局部微循环。

临床意义与应用前景

该研究证实了黏膜骨膜瓣联合皮质骨穿孔技术在MRONJ风险患者拔牙手术中的安全性和有效性。与传统方法相比，该技术显著降低了MRONJ的发生风险，特别是对于高剂量ARD治疗的患者群体。研究结果支持在ARD治疗患者中，对于无法保守治疗的感染源牙齿，应采取积极的外科干预策略，而非一味回避拔牙。

值得注意的是，尽管HDA组患者的黏膜愈合时间较长，但大多数拔牙创仍能在1个月内完全愈合。对于需要恢复ARD治疗的患者，研究团队建议至少在术后3个月且确认软组织完全愈合后再考虑恢复用药，并加强口腔卫生维护和定期随访。

该研究的局限性在于其回顾性设计和相对较小的样本量，特别是HDA组。未来需要更大样本的前瞻性研究进一步验证该技术的有效性，并优化手术适应症和围术期管理方案。

总之，这项研究为MRONJ风险患者的拔牙手术提供了一种创新且有效的技术方案，通过结合微创外科原则和血运重建理念，成功解决了这一临床难题，具有重要的理论意义和临床推广价值。