综述：N-乙酰半胱氨酸预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎疗效的系统评价和荟萃分析

《BMC Gastroenterology》：Efficacy of N-Acetylcysteine in preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了N-乙酰半胱氨酸（NAC）预防内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）后胰腺炎（PEP）的疗效。通过对截至2024年8月的随机对照试验（RCT）进行荟萃分析，发现NAC虽显示出降低PEP发生率的趋势（风险比RR: 0.66; 95%置信区间CI: 0.38-1.16），但结果未达统计学显著性。敏感性分析显示结果稳健性较低，存在中度异质性（I2=55.89%）。亚组分析提示口服NAC或与吲哚美辛联用可能更具潜力。结论认为当前证据尚不支持NAC作为PEP的常规预防用药，需更多高质量研究进一步验证。

　　

引言

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种结合内镜和荧光透视技术的医疗程序，广泛应用于胆管、胰腺和胆囊疾病的诊断与治疗。其适应症包括胆结石、肿瘤、胰胆管漏、狭窄的处理，以及支架置入等治疗性操作。然而，ERCP可能引发多种并发症，发生率约为5%-10%，其中最常见且严重的是ERCP术后胰腺炎（PEP）。PEP的总体发生率在普通患者中约为2%-10%，而在高危人群中可高达40%。其诊断标准通常包括术后腹痛、血清淀粉酶升高超过正常值3倍，以及影像学支持。PEP的危险因素包括急性胰腺炎病史、女性、年龄、胆总管未扩张以及插管困难等。为降低PEP风险，欧洲和美国指南推荐了多种预防措施，如导丝引导插管、支架置入以及药物干预，后者包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和积极补液等。

N-乙酰半胱氨酸（NAC）作为一种抗氧化剂，因其能够提升谷胱甘肽水平、中和活性氧物种、降低促炎细胞因子水平，从而可能中断导致胰腺炎的炎症级联反应，而被探讨作为PEP的潜在预防药物。然而，其疗效一直存在争议。2015年的一项系统评价认为NAC补充与降低PEP风险无关，但后续又有研究指出NAC有效，甚至优于NSAIDs。为此，本研究旨在通过系统评价和荟萃分析，综合最新证据，明确NAC在预防PEP中的作用。

材料与方法

本研究严格遵循2023年版系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）指南进行，旨在比较NAC与标准护理或安慰剂在降低PEP发生率方面的相对疗效。研究方案已在PROSPERO国际系统评价前瞻性注册库注册（CRD42025636370）。

文献检索策略覆盖了PubMed、Scopus、Web of Science和EMBASE等数据库，时间范围为2000年1月至2024年8月，使用关键词包括“Endoscopic retrograde cholangiopancreatography”、“pancreatitis”、“N-Acetyl-L-cysteine”等进行检索。剔除重复文献后，由两名评审员独立根据预设的纳入排除标准筛选文献标题、摘要及全文。

纳入标准聚焦于接受ERCP（无论诊断或治疗目的）后发生急性胰腺炎（轻、中、重度）的患者。干预措施为使用NAC（单用或联用其他预防药物）预防PEP，对照组则接受标准护理（如安慰剂、积极补液、NSAIDs或蛋白酶抑制剂）。研究类型限定为随机对照试验（RCTs），排除案例系列、横断面研究、病例对照、队列研究及动物实验。

数据提取采用标准化表格，涵盖作者、发表年份、研究设计、地点、样本量、干预细节、随访指标及结局（胰腺炎发生率、腹痛等）。质量评估采用RoB2工具对RCTs的偏倚风险进行评价。

数据分析使用STATA 16软件。主要结局指标为NAC组与对照组发生PEP的风险比（RR），采用DerSimonian-Laird随机效应模型计算合并效应量及95%置信区间（CI）。通过Q检验和I2统计量评估异质性，采用Egger检验、Begg漏斗图及Trim-and-Fill法检验发表偏倚，并进行敏感性分析和亚组分析（按NAC给药途径和联合用药情况）以探索异质性来源。

结果

纳入研究特征与质量评估

初检共获得28项研究，去重及筛选后，最终纳入4项RCTs（其中一项研究包含两个干预臂），涉及773名患者（干预组405人，对照组368人）。这些研究发表于2005年至2022年间，来自希腊、伊朗、罗马尼亚等多个国家。

纳入患者的加权平均年龄对照组为62.07岁，干预组为60.01岁；男性比例对照组为43.19%，干预组为42.17%。偏倚风险评估结果显示，各项研究在不同领域的风险总体可控。

NAC对PEP总体发生率的影响

对4项RCTs（5个臂）的荟萃分析显示，与对照组相比，NAC治疗组的PEP发生率有降低趋势，但差异无统计学意义（合并RR: 0.66; 95% CI: 0.38-1.16）。

敏感性分析显示结果稳健性较低（剔除任一研究后RR在0.53至0.76间波动）。研究间存在中度异质性（I2 = 55.89%, P = 0.06）。Galbraith图未发现异常值。

Egger检验未发现发表偏倚证据（P = 0.793），Begg漏斗图基本对称。Trim-and-Fill校正提示漏斗图左侧可能存在一项缺失研究，对其进行填补后，效应量变为RR: 0.57 (95% CI: 0.32-0.99)，此次结果具有统计学显著性。

按严重程度分层的分析

针对轻度PEP的荟萃分析（3项RCTs, 595名参与者）显示，NAC组发生率低于对照组，但差异不显著（RR: 0.43; 95% CI: 0.14-1.38），存在中度异质性（I2 = 62.77%）。针对中度PEP的分析（3项RCTs, 594名参与者）结果亦不显著（RR: 0.96; 95% CI: 0.52-1.76），无异质性（I2 = 0.00%）。针对重度PEP的分析（3项RCTs, 559名参与者）显示NAC组发生率有降低趋势，但不显著（RR: 0.26; 95% CI: 0.04-1.72），无异质性（I2 = 0.00%）。对于术后腹痛的发生率，NAC组与对照组无显著差异（RR: 0.79; 95% CI: 0.56-1.12），异质性较低（I2 = 17.95%）。

亚组分析

根据给药途径亚组分析显示，静脉注射NAC的研究合并RR为1.33 (95% CI: 0.73-2.44)，而口服NAC的研究（Alavi Nejad等人2013和2022年研究）合并RR为0.43 (95% CI: 0.27-0.68)，提示给药途径可能是异质性的来源。根据是否联合用药分析，使用吲哚美辛联用NAC的臂合并RR为0.72 (95% CI: 0.19-2.73)，未联用任何药物的臂合并RR为0.65 (95% CI: 0.31-1.34)，联合用药并非异质性的主要来源。

讨论

本系统评价和荟萃分析表明，单独使用NAC并未显著降低PEP的发生率。然而，填补可能存在的缺失研究后，效应量变得显著，提示当前证据可能低估了NAC的潜在益处。敏感性分析和异质性评估也表明结果稳健性有限。亚组分析发现，口服NAC显示出比静脉注射更好的效果趋势，并且有研究（如Alavi Nejad等人2022年的研究）提示NAC与吲哚美辛联用可能具有协同作用，能更有效地预防PEP。这与其抗氧化（提升谷胱甘肽）和抗炎（抑制NF-κB等通路）的药理机制相吻合，支持其作为多靶点预防策略中辅助用药的潜力。

本研究的优势在于遵循PRISMA指南，纳入了最新的多中心RCT，并进行了全面的敏感性分析和偏倚评估。局限性包括纳入研究数量有限、NAC的给药方案（剂量、时机、途径）不统一以及存在中度异质性，这可能影响结果的精确性和可比性。

结论

尽管目前证据不支持将NAC作为独立的常规药物用于预防PEP，但其与吲哚美辛等抗炎药联用显示出协同作用的潜力，可能为高危患者提供更有效的预防策略。未来需要更多大样本、多中心、采用标准化NAC给药方案的RCTs，重点探讨NAC在联合用药方案中的角色、成本效益和安全性，以明确其在高危人群PEP预防中的最佳应用策略。