老年衰弱患者术前预康复的参与促进因素与障碍——一项基于COM-B模型的质性研究

《BMC Geriatrics》：Facilitators and barriers to participation in prehabilitation prior to orthopaedic elective surgery – a qualitative study with elderly (pre-)frail patients

本研究针对老年衰弱/衰弱前期患者术前预康复参与率低的问题，通过质性访谈揭示了影响参与行为的核心因素。研究人员对8名参与PRAEP-GO试验的骨科手术患者进行半结构化访谈，运用COM-B模型系统识别出32个促进因素和25个障碍因素。结果显示个性化医疗建议、完善的组织协调和个体化需求关注是主要促进因素，而认知局限、身体功能受限和僵化态度构成主要障碍。这些发现为优化老年衰弱患者预康复方案提供了关键实施策略。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，接受大型复杂手术的老年患者数量显著增长。在德国，约三分之一的手术患者年龄超过70岁。然而，年龄增长往往伴随着术后并发症风险和死亡率的上升，特别是对于存在衰弱综合征（Frailty Syndrome）的老年患者而言，他们面临更严重的术后并发症、中长期功能限制、死亡率增加以及住院时间延长等问题。Fried等人定义的衰弱表型包括非故意体重减轻、自我报告疲劳、低体力活动、缓慢行走速度和握力下降等特征，德国65岁以上人群中的衰弱患病率估计为14%，衰弱前期患病率高达40%。

在此背景下，多模式预康复（Multimodal Prehabilitation）作为优化患者术前功能状态的重要策略应运而生。这种干预方式包含物理治疗、心理辅导、职业治疗、语言治疗以及营养和社会咨询等多种模式，旨在降低术后不良结局风险并支持康复过程。尽管证据表明预康复能改善患者生活质量、降低并发症发生率和死亡率，但针对老年衰弱患者的随机临床试验证据仍然有限，且关于影响患者参与因素的研究尤为缺乏。

为解决这一知识空白，Carina Schone及其研究团队开展了一项嵌套在PRAEP-GO试验（NCT04418271）中的质性研究，专门探讨老年衰弱/衰弱前期患者参与择期骨科手术前预康复的促进因素和障碍。该研究于2023年2月至4月期间，对8名平均年龄78.5±3岁的PRAEP-GO试验干预组患者进行了半结构化面对面访谈，所有参与者均有骨科手术指征并完成了预康复计划。

研究采用内容结构化的质性内容分析方法，并运用能力-机会-动机-行为（COM-B）模型对结果进行综合梳理。COM-B模型作为行为改变的综合框架，包含心理和身体能力、社会和物理机会以及反思和自动动机六个维度，为理解预康复参与行为提供了理论支撑。

研究方法主要包括几个关键技术环节：研究团队从PRAEP-GO试验的干预组中招募参与者，采用目的性抽样策略确定样本量；通过半结构化访谈指南收集数据，该指南基于预康复参与因素的文献综述设计并经65岁以上康复经验者预测试；访谈在参与者家中进行并录音转录；使用MAXQDA软件进行数据分析，采用共识编码方式确保编码可靠性；最后将识别出的主题映射到COM-B模型的各个组件，形成完整的分析框架。

研究结果通过COM-B模型的六个维度系统呈现了影响患者参与预康复的关键因素：

心理能力方面，了解预康复益处和获得充分信息是主要促进因素，而缺乏对预康复和衰弱综合征概念的认知则构成显著障碍。一位参与者明确表示：“说实话，我不太确定你说的衰弱综合征是什么意思”，反映了患者教育的重要性。

身体能力方面，参与者自身的身体状况和无痛状态有助于参与，而身体功能限制、疼痛和共病则成为障碍。有参与者指出：“由于我的残疾，有些练习我就是无法完成”，凸显了个体化方案的必要性。

社会机会维度中，医疗专业人员的推荐、个性化建议和持续支持是重要促进因素，特别是“那里的协调员非常乐于助人，她提供了大量信息并回应我的关切，我感到在那里得到了很好的照顾”这样的正面体验。相反，缺乏个性化护理和社交支持则产生负面影响。

物理机会方面，良好的组织安排、适当的服务选择和交通支持显著促进参与，如“我被接到门口，又被送回家，一切都很顺利”所描述的便利体验。而服务缺失、设施不足和个人事务则构成参与障碍。

反思动机层面，对预康复的积极期望和既往康复经验推动参与，如参与者认为“它实际上只能帮助你让肌肉保持更强壮”。而不确定性和缺乏自信则降低参与意愿。

自动动机维度中，开放态度和内在动机促进参与，而僵化态度如“如果我不想做，我就不会做”则阻碍参与积极性。

研究结论强调，从老年衰弱患者视角获得的这些见解是对预康复试验中定量数据的重要补充。识别出的促进因素和障碍应在未来针对该人群的预康复计划实施中予以充分考虑。特别是医疗专业人员的个性化建议、完善的项目组织和对个体需求的关注等促进因素应得到强化，而知识空白、身体功能限制和态度问题等障碍则需要通过针对性策略予以解决。

这些发现对临床实践具有重要意义：预康复计划应当更加注重个体化设计，充分考虑老年衰弱患者的特殊需求；医疗专业人员需要接受专门培训，以有效沟通预康复概念和益处；组织方面应确保交通便利和服务连续性；疼痛管理必须作为预康复的重要组成部分。未来研究可探索家庭为基础和数字支持的预康复模式，以更好地满足这一脆弱人群的需求。

该研究的优势在于首次在德国对接受预康复的老年衰弱患者进行质性探索，采用理论指导的COM-B模型进行全面分析，并通过独立编码确保结果可靠性。然而，小样本量、仅纳入高动机患者以及单一地理区域取样等局限性提示结论需谨慎推广。尽管如此，这项研究为优化老年衰弱患者术前预康复计划提供了有价值的实证基础，对改善这一日益增长人群的手术结局具有重要启示。