老年患者治疗限制与参与决策的实践差距：基于瑞典医疗记录的横断面研究

《BMC Geriatrics》：Treatment limitations and participation in elderly patients – the gap between medical-ethical guidelines and clinical practice: a cross sectional-study from Sweden

本研究针对≥80岁高龄患者治疗限制决策（如DNAR）的实施缺陷，通过多中心横断面调查发现：尽管91%患者存在衰弱（CFS≥5）且半数合并严重共病（ACCI≥8），仅35%有有效DNAR医嘱，且仅29%患者参与决策讨论。结果揭示临床实践与伦理指南间存在显著差距，强调需加强衰弱评估与共享决策以保障患者权益。

　　

随着全球人口老龄化加速，高龄患者的医疗决策困境日益凸显。尤其是关于“不尝试心肺复苏”（Do Not Attempt Resuscitation, DNAR）等治疗限制的决策，既涉及医学伦理，又关乎患者自主权。然而，现有研究表明，临床实践中这类决策的制定与执行存在显著不足。老年患者尤其是80岁以上、伴有多种慢性疾病和身体衰弱的群体，在心搏骤停后的生存率极低，生存者还常伴随严重后遗症。因此，如何平衡救治希望与生命质量，避免无效治疗，成为现代老年医学的重要议题。

在此背景下，瑞典研究团队于2025年在《BMC Geriatrics》发表了一项横断面研究，旨在系统评估不同医疗场景下≥80岁老年患者的衰弱程度、共病负担与治疗限制现状，并分析患者及家属参与决策的情况。研究揭示了医疗伦理指南与临床实践之间的巨大落差，为改进高龄患者关怀提供了实证依据。

研究方法概述

本研究采用描述性定量横断面设计，回顾性分析了2023年5月至2024年4月期间瑞典西南部地区500名≥80岁患者的电子病历。样本覆盖五种医疗场景：内科、骨科、外科住院患者各100人，以及家庭医疗服务和市政短期照护机构患者各100人。研究通过年龄组合查尔森共病指数（Age-combined Charlson Comorbidity Index, ACCI）评估共病负担，采用临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale, CFS）评定衰弱程度，并统计DNAR等治疗限制决策的制定、有效性及患者/家属参与情况。数据分析使用多变量逻辑回归模型，探讨年龄、衰弱、共病与治疗限制的关联。

研究结果

1. 患者特征与共病负担

研究纳入的500名患者中，平均年龄较高，且女性略多。共病评估显示，仅2%患者ACCI评分≤4（低负担），48%为中度负担（5-7分），50%为重度负担（≥8分）。

不同医疗场景的患者入院诊断差异显著：内科患者以心肺疾病和感染为主，骨科患者主要为骨折，外科患者常见胃肠道疾病和恶性肿瘤。

2. 衰弱程度与DNAR决策

CFS评估显示，高达91%的患者存在衰弱（CFS≥5），其中多数属于中度至重度衰弱。

多变量分析表明，年龄≥90岁与衰弱（CFS≥5）是DNAR决策的显著预测因子，其比值比（Odds Ratio, OR）分别为4.07和16.13。相反，ACCI≥8分与DNAR决策无独立相关性，提示临床决策更依赖功能状态而非单纯疾病诊断。

3. DNAR决策的有效性与时效性

全体患者中仅35%持有当前有效的DNAR决策。住院患者中37%有有效决策，但社区照护机构这一比例降至33%，且43%的决策未经确认（非有效）。决策时间分析显示，住院患者多在入院初期制定DNAR，而社区患者决策延迟明显。此外，除DNAR外，部分患者还存在“不插管”或“拒绝重症监护”等附加治疗限制。

4. 患者与家属参与度

仅29%的DNAR决策者曾与医生讨论过相关内容，12%仅由家属知情，59%的决策无任何参与记录。总体而言，仅14%的全体患者有机会参与CPR相关讨论，绝大多数患者（尤其是无治疗限制者）的意愿未被记录或探讨。

结论与意义

本研究首次在多类医疗场景中系统揭示高龄患者治疗限制决策的实践缺陷：尽管衰弱与高龄患者生存预后差已获共识，但DNAR决策比例远低于预期，且决策过程缺乏患者参与。这一差距凸显了现行医疗体系在落实伦理指南方面的不足，如对ACCI评估的忽视、衰弱工具应用不充分、以及沟通机制缺失。

研究的核心意义在于呼吁临床工作者将衰弱评估纳入常规决策流程，通过早期、结构化沟通明确患者治疗目标，推动由“单一DNAR决策”向“个体化照护计划”转变。未来需通过教育培训、标准化流程及跨部门协作，缩小指南与实践的鸿沟，真正保障高龄患者的自主权与生命尊严。