斯德哥尔摩70岁以上老年人生命最后一年健康与社会照护支出轨迹：基于人群的队列研究

《BMC Geriatrics》：Trajectories of health and social care expenditure in the last year of life among people 70 years and older in Region Stockholm: a population-based cohort study

本研究针对人口老龄化背景下生命末期照护资源分配问题，通过对斯德哥尔摩地区12,104名70岁以上逝者临终前365天的健康与社会照护支出分析，识别出六种显著不同的支出轨迹。研究发现36.5%的逝者遵循"持续高支出"模式，其特点为同时依赖医疗机构服务和居家照护；而26.3%的逝者呈现"早期上升并持续高位"轨迹，主要支出集中于养老院安置。研究还揭示了社会经济因素与支出模式的关联性，为优化老年临终照护体系提供了实证依据。

　　

随着全球人口结构向老龄化持续转变，生命末期的照护服务需求日益成为公共卫生领域关注的重点。尽管普遍认为老龄化会大幅增加人均医疗支出，但研究表明真正推动照护成本上升的关键因素是临近死亡的时间点而非年龄本身。在瑞典这样的高福利国家，超过80%的死亡发生在70岁及以上人群中，这一比例仍在持续增长。生命最后一年往往伴随着复杂的健康问题和社会照护需求，如何合理配置资源、优化服务体系成为亟待解决的难题。

传统的照护服务体系存在明显的碎片化问题。在瑞典，医疗卫生服务由地区政府负责，而社会照护（如居家帮助和养老院安置）则属于市政当局的职责范围。这种分工导致不同系统间协调不足，可能造成服务重叠或缺失，进而影响照护质量并推高成本。尤其对于有多重慢性病、功能受限和认知障碍的老年人，他们需要同时从多个提供方获得服务，体系间的隔阂可能导致不必要的转诊、过度治疗或需求未满足等问题。因此，全面了解生命末期健康与社会照护支出的整体情况，对于未来照护规划至关重要。

为深入探究这一问题，Megan Doheny等研究人员在《BMC Geriatrics》上发表了题为"Trajectories of health and social care expenditure in the last year of life among people 70 years and older in Region Stockholm: a population-based cohort study"的研究论文。该研究通过分析2019年斯德哥尔摩县70岁及以上逝者临终前12个月的照护支出数据，旨在识别不同的支出模式，并探讨社会经济和人口因素如何影响这些模式。

研究人员采用了几项关键技术方法：基于群体轨迹模型(GBTM)对12,104名逝者临终前12个月的月度总支出数据进行分析，识别具有相似支出模式的亚组；通过连接多个瑞典国家登记册的数据（包括总人口登记册、死亡原因登记册、医疗利用数据库VAL和社会服务登记册SOL），获取完整的健康与社会照护支出信息；使用多分类逻辑回归模型评估社会经济和人口因素与不同支出轨迹的关联性，并调整死亡原因和地点等混杂因素。

研究结果

支出轨迹的识别

研究成功识别出六种不同的健康与社会照护支出轨迹，这些轨迹在支出水平、变化趋势和时间动态上存在显著差异。最大的群体是"持续高支出"轨迹（36.5%），其特点是在整个临终前12个月内保持高位支出。第二大群体是"早期上升并持续高位"轨迹（26.3%），支出在早期即上升并维持高水平。其他轨迹包括"低水平晚期上升"（7.4%）、"持续上升"（9.2%）、"中度逐渐上升"（12.6%）和"中度晚期上升"（7.8%）。这些轨迹的识别为了解老年人生命末期照护需求的时间动态提供了新视角。

各轨迹的照护服务构成

不同支出轨迹在照护服务类型上呈现明显差异。"持续高支出"轨迹群体在门诊护理、专科门诊、急诊、居家医疗和住院护理等医疗服务上支出最高，同时在居家帮助服务上也支出最多（平均175,000瑞典克朗）。相比之下，"早期上升并持续高位"轨迹群体在养老院安置上的支出最高（平均532,000瑞典克朗），居家帮助服务支出次高。而"低水平晚期上升"轨迹群体的各项服务支出均最低，尤其是社会照护服务。

社会经济和人口特征分布

支出轨迹与社会经济和人口因素密切相关。"低水平晚期上升"轨迹中女性（57.2%）、独居（76.8%）、低收入（43.7%）和移民（30.8%）比例较高。"持续上升"轨迹中年轻人、与伴侣同住者（36.5%）和癌症相关死亡（32.3%）比例较高。"早期上升并持续高位"轨迹中90岁以上（35.7%）、女性（59.5%）和在养老院死亡（51%）者比例最高。"持续高支出"轨迹中高等教育（23.1%）和呼吸系统相关死亡比例最高。

多因素回归分析结果

多分类逻辑回归模型显示，与"持续高支出"轨迹相比，"低水平晚期上升"轨迹的逝者更有可能是移民（RRR=1.83）、独居（RRR=1.38）和低收入群体。"早期上升并持续高位"轨迹更可能为女性（RRR=1.22）和较高年龄。"中度晚期上升"轨迹更可能有心血管相关死亡（RRR=1.41）。癌症相关死亡与"持续高支出"轨迹正相关，而"早期上升并持续高位"轨迹的逝者更可能死于养老院（RRR=1.93）。

研究结论与意义

本研究通过群体轨迹模型识别出老年人生命末期六种不同的健康与社会照护支出模式，揭示了照护资源使用的复杂性和多样性。大多数逝者遵循高支出轨迹，且同时依赖医疗服务和社会照护，特别是在自家中的照护服务。这一发现突显了当前照护体系下，老年人生命末期需要从多个提供方获得服务的现实情况。

研究结果对未来的照护政策规划具有重要启示。首先，"持续高支出"轨迹群体同时使用大量医疗和社会照护服务，提示需要加强地区和市政服务之间的协调，以避免重复服务或照护缺口，提高效率并改善患者体验。其次，不同社会经济群体在支出模式上的差异表明，需要关注弱势群体（如移民和低收入者）在获取照护服务方面可能面临的障碍，确保"平等获取"原则的实现。

从服务提供的角度看，研究发现女性、高龄和痴呆症患者更可能遵循以社会照护为主的支出轨迹，而男性和癌症患者则更依赖医疗服务。这种差异反映了不同群体在生命末期的不同需求，提示应当根据个体特点提供更具针对性的照护方案。

值得注意的是，尽管瑞典推行"在地老化"政策，鼓励老年人在自家接受照护，但研究发现在生命最后一年，机构照护（尤其是养老院）仍然是重要组成部分。同时，养老院居民也使用相当数量的医疗服务，这可能反映了养老院工作人员在生命末期照护方面的能力不足，需要加强培训和支持。

这项研究为理解老年人生命末期的照护资源使用提供了全面视角，为未来面对人口老龄化挑战时的照护规划提供了重要依据。通过识别不同的支出轨迹及其相关因素，政策制定者可以更精准地分配资源，优化服务体系，最终提高老年人在生命末期的照护质量和生活品质。