基于公平与多样性视角构建安大略省退休之家政策证据基础：一项混合方法研究方案

《BMC Geriatrics》：Developing an evidence base to inform retirement home policy development using an equity and diversity lens: a mixed methods study protocol

本研究针对加拿大安大略省退休之家(RH)部门存在的健康公平性问题，开展了一项多阶段混合方法研究。研究人员通过社区咨询、健康行政数据分析和对老年人及其家庭照顾者的访谈，系统探讨了社会经济地位、语言等社会身份因素如何影响老年人从家庭向设施照护(包括退休之家与长期护理院LTC)过渡的决策过程及健康结果。该研究为制定促进退休之家公平获取和照护质量的循证政策提供了重要依据，对实现老龄化社会的健康公平目标具有重要意义。

　　

随着全球人口老龄化进程的加速，如何为老年人提供适宜的照护服务已成为各国公共卫生政策的重要议题。在加拿大安大略省，退休之家(Retirement Homes, RHs)作为老年人照护体系的重要组成部分，旨在支持老年人"在合适的地方安享晚年"，同时缓解医疗人力资源短缺、急诊室过度拥挤以及长期护理院(Long-Term Care, LTC)的压力。然而，这一看似理想的照护选择背后却隐藏着严峻的公平性挑战。

退休之家在安大略省是指为6名以上65岁以上居民提供至少两项省级规范照护服务的持照聚集居住场所。这些服务包括专业医疗服务、药物管理、进食、洗浴、穿衣等日常生活协助。与主要依靠政府补贴和居民共同付费的LTC不同，RHs完全由私人运营且无公共补贴，居民需自付所有费用，月均花费高达3,800至5,300加元。这种高成本模式使得低收入群体、语言或可见少数族裔群体难以获得RHs服务，导致健康公平问题日益突出。

更令人担忧的是，随着LTC等待名单不断增长以及《更多床位、更好护理法案》(2022年)的实施(允许医院在未经患者同意的情况下将其从替代护理级别医院床位转移到LTC)，有经济能力的老年人可能为规避风险而提前选择入住RHs。这使得RHs居民的人口特征和临床合并症与LTC居民越来越相似，但政策关注和资金支持仍主要集中于LTC部门，造成RHs部门被忽视的局面。

目前，加拿大关于老年人设施照护健康不公平性的研究主要集中在LTC领域，对RHs居民照护体验和健康结果的了解存在显著空白。少数欧美研究表明，RHs使用中存在种族和社会经济地位相关的差异，但缺乏系统研究。在此背景下，Kehoe MacLeod等研究人员在《BMC Geriatrics》上发表了题为"Developing an evidence base to inform retirement home policy development using an equity and diversity lens: a mixed methods study protocol"的研究方案，旨在通过混合方法研究构建证据基础，为改善安大略省RHs部门的公平性提供政策建议。

本研究采用理论框架指导，运用交叉性分析视角和社会健康决定因素框架，探讨重叠社会身份如何与种族主义和压迫的社会结构相关联，导致不公平待遇。研究将个体社会身份(如性别、种族、收入状况和语言)与情境变量(如住所位置、成本和与家庭照顾者的距离)在现有社会系统中的交互作用进行操作性定义，以理解这些因素如何共同影响老年人对RHs的获取和健康结果。

研究团队采用多阶段顺序性混合方法设计，依次进行定性数据收集(阶段1)、定量数据收集(阶段2)、再次定性数据收集(阶段3)，最后通过定性数据收集将所有结果情境化(阶段4)。这一设计允许研究团队首先通过定性方法识别与社会和结构性压迫系统相关的社会身份因素，然后基于阶段1确定优先社会身份因素，在阶段2描述和评估RH与LTC使用率以及健康结果的差异，阶段3再次使用定性方法探索初步定性和定量数据揭示的具体方面或细微差别。

研究的技术方法主要包括四个阶段：阶段1通过社区咨询委员会和倡导团体合作者的半结构化访谈，使用反思性主题分析识别RHs中的社会和系统性障碍；阶段2利用ICES健康行政数据和退休之家监管局提供的数据，进行回顾性队列研究分析不同社会身份因素对RH与LTC使用率及健康结果的影响；阶段3通过对老年人及其家庭照顾者的访谈，深入探讨社会身份因素与务实考虑如何共同影响向设施照护过渡的决策过程；阶段4通过与决策者知识使用者的焦点小组讨论，将研究结果置于安大略省RH立法和监管背景中进行情境化解读。

PHASE 1：社区参与识别公平障碍

研究首先建立了由六人组成的社区咨询委员会，该委员会反映了利益相关者和有生活经验者的社会身份、性别和观点的多样性。通过与CAC成员和四个倡导团体合作者的虚拟访谈，研究团队使用半结构化咨询指南收集关于RHs公平性障碍的专家观点。访谈数据通过Braun和Clarke的反思性主题分析方法进行分析，这是一个六阶段的递归和迭代过程，包括熟悉数据、编码、生成主题、审查潜在主题、定义和命名主题以及生成报告。这一分析确定了优先社会身份因素，为阶段2的定量分析提供指导。

PHASE 2：定量证据生成与评估

阶段2使用解释性顺序混合方法设计，从定量数据收集和分析过渡到定性数据收集和分析。研究利用ICES健康行政数据库和退休之家监管局提供的数据，进行一系列回顾性队列研究。研究人群包括2015年至2021年间65岁以上、居住在私人住宅并接受公共资助家庭护理的老年人，以及同期居住在安大略省RHs的65岁以上成年人。社会身份因素包括收入、语言、年龄和性别、边缘化、移民身份、农村性、教育程度和婚姻状况等，这些数据通过加拿大人口普查数据、家庭护理评估数据和注册人员数据库等多种来源获取。健康结果包括RH入住率、急诊科就诊、住院和初级保健就诊等。统计分析采用描述性统计、标准化差异、多变量原因特异性Cox比例风险回归和Poisson回归等方法，同时使用交互分析探索不同交叉性身份的独特影响。

PHASE 3：定性证据生成深入理解决策过程

阶段3采用反思性主题分析研究设计，通过对老年人及其家庭照顾者进行9-17次半结构化虚拟个体或二元访谈，深入调查社会身份因素如何与健康行政数据中不可用的社会身份以及务实考虑相交织，共同影响向设施照护过渡的决策过程。研究人群为过去6个月内从家庭或替代护理级别转入设施照护的65岁以上老年人，采用目的性抽样确保性别多样性，并优先考虑女性和种族少数群体的声音。访谈数据通过RTA技术进行分析，重点关注理论饱和度的达成，即当构成理论的结构范围被数据充分代表时停止抽样。

PHASE 4：知识使用者情境化研究结果

阶段4通过与决策者知识使用者的半结构化虚拟焦点小组讨论，将研究结果置于安大略省RHs立法和监管背景中进行情境化解读。研究邀请退休之家监管局、安大略省健康部、长期护理部以及老年人和无障碍事务部各两名知识使用者参与讨论，评估研究结果与其专业经验的共鸣程度，并识别基于证据的、注重公平的RH改革机会。这一阶段为确保政策建议与政府或机构在RHs公平性方面的战略优先事项相一致提供了必要背景。

研究通过多种策略整合各阶段数据：首先将阶段1的主题与阶段2分析的定量变量联系起来；然后设计联合展示直观显示阶段1主题如何与阶段2定量数据要素连接；接着分析阶段2结果并解释它们如何支持或挑战阶段1的主题，突出需要进一步解释的统计发现；在阶段3设计定性研究探索需要深入分析的问题；创建另一个联合展示显示阶段3的定性结果如何增强阶段2的定量发现；阶段4的定性研究帮助情境化阶段1-3的发现；最后将所有四个阶段的结果提交CAC，帮助塑造研究结束时的知识共享策略。

研究团队认识到几个方法学挑战并制定了应对策略：健康行政数据中许多身份因素(如性别、种族和民族)无法获取，且某些因素仅在接受家庭护理的个体中可测量；非唯一邮政编码且未接受家庭护理的RH居民难以识别；RH居民难以招募；COVID-19大流行对聚集场所入住产生重大影响。针对这些限制，研究通过敏感性分析、目的性抽样和延长招募窗口等策略确保研究严谨性。

本研究通过多阶段混合方法设计，系统探讨了安大略省退休之家部门的健康公平性问题，填补了现有研究空白。研究结果将为省级决策者和社区知识用户合作伙伴提供情境化的政策选择，帮助指导安大略省不同治理层面退休之家公平性工作的未来发展。通过在整个研究过程中有意义地涉及应得公平群体，本研究有望超越研究范围，连接并赋能这些社区，同时为研究人员与社区和决策者伙伴之间的持续合作和倡导奠定基础，共同促进退休之家照护的公平性。