获得性反应性穿通性胶原病模拟钙化防御的三例病例研究：临床病理特征与鉴别诊断新见解

《BMC Nephrology》：A study of three cases of acquired reactive perforating collagenosis mimicking calciphylaxis

本刊推荐：针对终末期肾病(ESKD)患者皮肤病变易误诊的临床难题，赵宇团队开展三项获得性反应性穿通性胶原病(ARPC)模拟钙化防御(CUA)的病例研究。通过组织病理学鉴定穿通胶原特征，确立ARPC诊断标准，证实针对性治疗可显著改善预后。该研究为透析患者皮肤病变的精准鉴别提供重要病理学依据，对提升临床诊疗水平具有积极意义。

　　

在终末期肾病(ESKD)的治疗领域，钙化防御(calcific uremic arteriolopathy, CUA)一直被视为一种致命性血管病变，其特征性皮肤坏死溃疡往往预示着极差的预后。然而临床实践中，一种名为获得性反应性穿通性胶原病(acquired reactive perforating collagenosis, ARPC)的罕见皮肤病却时常"伪装"成钙化防御的表现，给临床诊断带来巨大挑战。这两种疾病虽然临床表现相似，但治疗方案和预后截然不同，误诊可能导致患者错过最佳治疗时机。

近日，《BMC Nephrology》刊载了东南大学附属中大医院肾脏科团队的三例病例研究，深入探讨了ARPC模拟钙化防御的临床病理特征。这三例患者均长期接受透析治疗，伴有钙磷代谢紊乱等典型危险因素，初诊时均被怀疑为钙化防御。然而通过细致的组织病理学检查，研究人员发现了截然不同的病理改变——不是钙化防御特征性的血管中层钙化，而是胶原纤维的经表皮穿通现象。这一发现不仅纠正了诊断，更指引了有效的治疗方向。

研究团队采用多学科协作模式，整合临床表现、实验室检查、影像学评估和组织病理学分析。关键技术包括皮肤活检标本的苏木精-伊红(H&E)染色和Masson三色染色技术，这些方法清晰展示了胶原纤维的穿通特征；同时通过计算机断层扫描(CT)评估全身钙化负荷，结合实验室参数监测钙磷代谢状态。

病例临床表现与诊断过程

三位患者均具有长期透析史（腹膜透析转血液透析）、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进等共同特征。病例1为31岁男性，上肢多发皮肤溃疡伴严重瘙痒；病例2为43岁女性，四肢皮疹进展为右足部化脓性溃疡；病例3为55岁女性，双下肢瘙痒性溃疡。三例患者初诊时因具有钙化防御的多个危险因素（华法林使用、糖尿病、低白蛋白血症等）而被误诊。

组织病理学确诊依据

皮肤活检显示关键鉴别特征：所有病例均未见血管钙化，而是呈现变性胶原纤维从真皮经表皮穿出的典型ARPC表现。Masson三色染色特别清晰地显示了垂直于溃疡表面分布的胶原纤维束，这一发现与钙化防御的血管中层钙化形成鲜明对比。

鉴别诊断的关键差异

研究详细对比了两种疾病的本质区别：钙化防御主要表现为疼痛性坏死溃疡，好发于脂肪丰富区域，病理特征为小动脉中层钙化；而ARPC特征为脐凹状丘疹伴角化栓，好发于四肢伸侧，核心病理改变是胶原穿通现象。这种差异决定了完全不同的治疗策略。

治疗策略与预后随访

针对ARPC的诊断，团队采取了与钙化防御截然不同的治疗方案：包括局部糖皮质激素（氟倍他索、卡泊三醇/倍他米松）、维A酸类药物外用，结合抗组胺药控制瘙痒，同时积极管理钙磷代谢紊乱。所有患者均在短期内出现显著改善，随访期间（6个月至4年）皮肤病变基本愈合，仅残留色素沉着。

讨论与意义

本研究通过三例典型病例系统阐述了ARPC与钙化防御的鉴别要点，强调了组织病理学检查在诊断中的决定性作用。两种疾病虽然共享某些危险因素（如ESKD、钙磷代谢紊乱、慢性炎症状态），但发病机制本质不同：钙化防御是血管钙化性病变，而ARPC是胶原代谢异常导致的穿通性皮肤病。

值得注意的是，两种疾病可能存在部分重叠的病理生理机制，如糖尿病微血管并发症和尿毒症毒素积累均可导致皮肤屏障功能受损。晚期糖基化终末产物(AGEs)在真皮胶原中的沉积可能增加胶原脆性，而微血管并发症导致的真皮缺氧状态可能进一步损害皮肤修复能力。

该研究的临床意义在于为肾病科医生提供了清晰的鉴别诊断路径，避免因误诊而导致的不当治疗。对于具有钙化防御风险因素但表现为典型脐凹状皮损的患者，应高度警惕ARPC的可能性，及时进行皮肤活检明确诊断。正确的诊断不仅避免了钙化防御强化治疗可能带来的副作用，更能通过针对性的局部治疗显著改善患者预后。

这项研究填补了国内在该领域的临床诊断空白，为透析患者皮肤病变的精准医疗提供了重要依据。随着肾病专科医生对钙化防御认识的不断提高，对ARPC等相似疾病的鉴别诊断能力也需相应提升，这对改善终末期肾病患者的生存质量具有积极意义。