巴西居住隔离与死产风险关联研究：收入隔离显著增加死产风险而种族隔离影响不一

《BMC Pregnancy and Childbirth》：The association between residential segregation and stillbirths in Brazil—a cross-sectional study

本研究针对巴西居住隔离与死产风险的关联展开全国性横断面分析，利用2018年全国出生数据，发现高收入隔离使死产风险增加25.1%，而种族隔离的影响则呈现不一致性。该研究为拉丁美洲首次探讨居住隔离对围产期健康的影响，为制定减少健康不平等的公共卫生政策提供了重要依据。

　　

在全球范围内，死产（stillbirth）仍然是严重的公共卫生问题。据世界卫生组织（WHO）估计，2021年约有190万例妊娠晚期（≥28周）死产发生，其中98%集中在低收入和中等收入国家（LMIC）。巴西作为上中等收入国家，却面临着全球最严重的不平等问题之一，这种社会经济和空间的分化导致了医疗资源获取的不平等，并反映在围产期健康结局上。2021年巴西全国死产率为每千名新生儿中6.98例，但地区差异显著，东北部地区的死产风险是其他地区的两倍。这些差异部分源于医疗设施分布不均以及不同机构间医疗质量的差异。

巴西社会的不平等同样体现在居住隔离（residential segregation）现象上。居住隔离指两个或多个社会群体在城市环境中相互分离居住的程度，代表了资源分配的空间不平等，是健康的社会决定因素之一。在巴西，这种现象既是殖民历史中长期存在的对非洲裔和土著居民的种族主义的结果，也是自1950年代以来无计划城市化的后果。结构性种族主义通过居住区域隔离，剥夺了城市地区非洲裔和土著居民的住房、教育、稳定就业和优质医疗保健机会，使他们边缘化于条件恶劣的社区。

虽然美国的研究已经将居住隔离与死产风险增加联系起来，但拉丁美洲国家相关研究仍然缺乏。美国研究表明，种族隔离使居住在隔离地区的黑人母亲的死产风险增加15%，而降低隔离度可能使黑人母亲的死产减少8-15%。然而，美国和巴西的社会背景存在重要差异：美国有着正式的种族隔离历史，形成了明显的种族界限；而巴西历史上以种族混合（miscigena??o）为特征，种族类别沿肤色连续谱定义，大量人口自称为帕尔多人（Pardo，棕色或混血人种）。这些差异使得巴西的居住隔离模式及其健康影响可能与美国有所不同。

在此背景下，Kushibuchi等人在《BMC Pregnancy and Childbirth》上发表了题为"The association between residential segregation and stillbirths in Brazil-a cross-sectional study"的研究，首次在拉丁美洲国家探讨了收入隔离和种族隔离与死产的关联。

本研究采用了几个关键技术方法：研究利用巴西全国范围的横断面数据，包括2018年信息系统（SINASC）中的活产数据和死亡率信息系统（SIM）中的死产数据；通过2010年全国人口普查数据计算了收入隔离指数（SI）和种族隔离指数，采用邓肯相异指数（Duncan dissimilarity index）衡量隔离程度；使用逻辑回归模型计算优势比（OR），调整了婴儿性别、母亲年龄、教育程度、既往胎儿丢失史和市级贫困水平等混杂因素；并进行了按城市规模、地区死产发生率和死产类型（产时或产前）的分层分析。

基本人口特征

研究共纳入2,771,272名2018年出生的个体。高收入隔离地区的母亲年龄较大，教育程度两极分化更明显，有既往胎儿丢失史的比例更高（21.3%）。种族隔离五分位组也显示出母亲年龄和教育的类似趋势，但既往胎儿丢失史的模式不同。市级变量方面，收入隔离的第一至第三分位组参与者主要来自南部和东南部地区，而最高收入隔离分位组中超过一半参与者来自东北部地区。低收入人口比例在第四收入分位组最高（42%）。种族隔离分位组的地区分布相对均衡，但低种族隔离分位组中东南部地区较多，而高种族隔离分位组中南部地区较多。

居住隔离与死产的总体关联

调整混杂因素后，居住在收入隔离最高程度城市的女性分娩死产的机会比居住在收入隔离最低程度城市者高25.1%（95% CI：1.202-1.303）。第二和第三分位组未见明显效应，而第四分位组似乎呈现反向效应。与种族隔离最低分位组相比，居住在种族隔离最高程度城市的女性分娩死产的机会低5.5%（95% CI：0.908-0.984）。第三分位组的效应相似。

按城市规模分层分析

在较大城市中，高收入隔离指数和种族隔离指数均与较低的死产风险相关，最高收入隔离分位组的死产风险比最低隔离分位组小14%，最高种族隔离分位组的风险小20%（95% CI分别为0.759-0.982和0.719-0.889）。在较小城市中，效应与整体分析相同。

按死产类型分层分析

仅针对产时死产（intrapartum stillbirth）的分析中，收入隔离指数的效应大于整体分析（OR：1.448，95% CI：1.248-1.680），而种族隔离指数的效应减弱。对于产前死产（antepartum stillbirth），收入和种族隔离指数均显示出与整体分析相似的效应。

按地区死产发生率分层分析

在死产发生率低的地区，高收入隔离使死产风险增加一倍以上（OR：2.086，95% CI：1.494-2.911）。在这些地区，收入隔离与死产风险呈现剂量效应关系，从第二分位组到第五分位组风险逐渐增加。种族隔离无统计学显著效应。在死产发生率高的地区，收入隔离对死产呈现反向效应，第五分位组的风险比最低隔离分位组低15%（95% CI：0.792-0.904）。

敏感性分析

排除双胞胎的敏感性分析结果与整体分析相似。按地区分层的敏感性分析显示，大多数地区的效应相似，但存在一些例外。收入隔离的有害效应在东南部和东北部地区观察到，但在其他地区未观察到。种族隔离与较低死产风险的关联在东北部和东南部地区观察到。与主要发现相反，种族隔离似乎增加了北部地区的死产风险。从逻辑模型中排除地区级贫困变量的第三次敏感性分析产生了相似的结果。当按地区低收入人口比例分层时，收入隔离的效应在低收入人口较少的地区明显更高。在低收入人口少至中等的地区，较高的种族隔离似乎增加了死产风险。

研究结论强调，收入隔离增加了死产风险，特别是在死产发生率相对较低的地区。与种族隔离的关联则不太一致。巴西与许多拉丁美洲国家一样，存在明显的隔离社会和 stark 收入差距，而种族更加混合，种族隔离不如美国明显。该研究揭示了收入隔离的有害影响以及与美国的种族隔离异质性。

这项研究具有重要的公共卫生意义。首先，它在调整地区级贫困后，收入隔离与死产的关联表明，收入隔离捕捉到了超出物质剥夺之外的社会经济背景维度。虽然贫困衡量了资源稀缺的总体水平，但隔离捕捉了这种稀缺在空间上的分布和集中程度。其次，研究结果强调了在制定减少死产的公共卫生政策时，需要考虑居住隔离这一结构性因素。特别是在死产发生率较低但居住隔离程度较高的地区，针对性的干预措施可能更有效地减少健康不平等。

研究的政策启示包括：需要改善高度隔离地区的医疗保健可及性，加强对妊娠并发症的产前护理，以及解决与高度隔离地区相关的风险因素，如烟草、酒精和非法药物使用。此外，减少犯罪和暴力，改善环境条件（如空气污染和卫生设施）也可能有助于降低死产风险。

然而，研究者也指出了一些局限性，包括死产可能漏报、无法测量家庭收入和市级统一卫生系统（SUS）资金等关键未测量混杂因素、缺乏母亲种族信息以及仅能在市级水平测量隔离等。未来研究需要更精细的空间尺度测量隔离，并纳入个体层面的种族和经济信息，以更全面地理解居住隔离对健康的影响机制。

这项研究为理解拉丁美洲背景下居住隔离与围产期健康的关系提供了重要证据，强调了收入隔离作为死产风险因素的重要性，并为制定针对性的公共卫生干预措施提供了科学依据。随着巴西和其他拉丁美洲国家继续应对健康不平等问题，这类研究将为创建更公平的健康环境提供关键见解。