利比里亚中期妊娠人工流产现状：延迟决策、失败尝试与影响因素分析

《Reproductive Health》：Delayed decision-making, failed abortion attempts and factors associated with second-trimester abortions in Liberia

本研究针对利比里亚严格限制堕胎法律背景下高发的孕中期流产问题，通过对全国100家医疗机构前瞻性发病调查(PMS)数据的二次分析，揭示了PAC患者中19.0%的流产发生在孕中期，发现低教育水平(OR=3.1)和意外妊娠(OR=2.2)是主要风险因素，68.2%的孕中期流产者曾经历失败尝试，凸显了安全流产服务可及性不足和计划生育服务质量缺口。

　　

在撒哈拉以南非洲地区，超过90%的育龄妇女生活在完全禁止或严格限制人工流产的国家。利比里亚作为西非国家，其《刑法典》第26修订版将堕胎定为危害家庭罪，仅允许在威胁孕妇生命、强奸乱伦等极端情况下实施，且需两名医生认证。这种法律限制并未降低流产发生率，反而驱使妇女寻求不安全流产方式——全球45%的流产被认定为不安全，而撒哈拉以南非洲地区这一比例高达75%以上，导致流产并发症占孕产妇死亡的7-13%。

尤其值得关注的是，约10-15%的不安全流产发生在孕中期，此时发生大出血、感染、子宫破裂等严重并发症的风险显著增加。利比里亚拥有全球最高的孕产妇死亡率之一（742/10万活产），但关于孕中期流产的实证研究却十分有限。为此，Davis等研究人员在《Reproductive Health》发表了题为"Delayed decision-making, failed abortion attempts and factors associated with second-trimester abortions in Liberia"的研究，旨在揭示利比里亚寻求流产后护理(Post-Abortion Care, PAC)妇女中孕中期人工流产的流行程度及相关因素。

研究人员采用的关键技术方法包括：基于全国代表性医疗机构样本的前瞻性发病调查(Prospective Morbidity Survey, PMS)，对100家能提供PAC服务的医疗机构进行30天前瞻性数据收集；通过患者问卷和临床医生问卷双重验证确定流产类型（自然流产与人工流产）和孕周；使用多变量逻辑回归和Baron-Kenny中介效应分析探讨教育水平、妊娠意向等因素如何通过延迟决策和重复尝试中介影响孕中期流产发生。

研究结果

孕中期人工流产的发生规模

在431名接受PAC的妇女中，185例(42.9%)被确定为人工流产。其中35例发生在孕13周后，占人工流产PAC病例的19.0%(95% CI: 14.0-25.3%)，相当于所有PAC病例的8.1%(95% CI: 5.9-11.0%)。这意味着每100名因人工流产接受PAC的妇女中，就有近五分之一是在孕中期终止妊娠。

社会人口学特征

人工流产妇女的中位年龄为23岁，大多数(59.6%)与伴侣同居，基督徒占90.4%。虽然年龄、居住地、婚姻状况等因素在孕早期和孕中期流产组间无显著差异，但教育水平呈现明显梯度：孕中期流产组中仅接受小学或未接受正规教育的比例显著更高(66.6% vs 39.6%, p=0.045)。

生殖史和本次妊娠情况

两组妇女在产次、自然流产史、人工流产史和意外妊娠史上无统计学差异。但妊娠意向性呈现边缘显著性：孕中期流产组中原本计划怀孕的比例更高(48.5% vs 29.9%, p=0.068)。值得注意的是，尽管49.1%的妇女报告本次妊娠前使用过避孕措施（主要為注射剂），但孕中期流产组的使用率反而更高(57.6% vs 47.0%)。

延迟决策与失败尝试

决策时间差是显著影响因素：孕早期流产组从发现怀孕到决定流产的中位时间为4周，而孕中期组延长至12周(p<0.001)。更关键的是，68.2%的孕中期流产者曾有过失败尝试，显著高于孕早期组的34.6%(p=0.010)。首次失败尝试多发生在孕7.5周，主要使用草药(34.9%)、米索前列醇(Misoprostol, 32.6%)等非正规方法。

影响因素与中介效应

单因素分析显示，低教育水平(OR=3.1)、计划妊娠(OR=2.2)、决策延迟(每周OR=1.2)和失败尝试(OR=4.1)均显著增加孕中期流产风险。中介分析揭示，决策延迟部分中介了教育水平和妊娠意向对流产时机的影响；而失败尝试则独立发挥作用，调整后OR仍达3.9。

讨论与意义

本研究首次在利比里亚法律限制背景下量化了孕中期流产的负担，发现其占人工流产PAC的19%，与埃塞俄比亚阿姆哈拉地区(19.2%)和肯尼亚全国样本(39%)的估计相近。高比例的重复尝试(68.2%)凸显了妇女在获取安全有效流产方法上的结构性障碍，她们往往被迫尝试草药、非正规渠道米索前列醇等效果不确定的方法。

尤其值得注意的是，计划妊娠却最终选择流产的妇女面临更复杂的决策过程。这可能反映了个人社会经济状况的突发变化，或社会文化压力导致的犹豫不决。教育水平的影响则揭示了知识可及性和健康决策能力的差异——低教育妇女可能缺乏对早孕体征、流产风险或服务资源的认知。

尽管研究存在样本量有限、回顾性自我报告可能偏误等局限，但其政策意义十分明确：随着利比里亚正在修订《公共卫生法》考虑放宽堕胎限制，本研究为优化服务提供了关键证据。扩大药物流产(Misoprostol)的可及性、加强生殖健康教育和计划生育服务质量，特别是针对低教育人群，可能有效减少延迟流产及其相关并发症。在资源有限的高孕产妇死亡率 settings，降低不安全流产的医疗负担还能释放更多资源用于其他卫生优先事项。

该研究不仅填补了利比里亚孕中期流产的实证空白，更通过中介分析揭示了法律限制环境下影响流产时机的复杂决策路径，为类似 settings 的干预设计提供了理论框架和实践方向。