综述：不含阿片类的麻醉方法：关于其有效性、安全性及实施挑战的综述

《Frontiers in Anesthesiology》：Opioid-free anesthesia: a scoping review of efficacy, safety, and implementation challenges

无阿片麻醉（OFA）可显著降低术后恶心呕吐（PONV），同时镇痛和恢复效果与阿片类麻醉相当，但血流动力学稳定性因药物组合而异，长期数据不足，需多中心研究优化方案。

　　 opioid-free anesthesia（OFA）作为一种多模式麻醉策略，近年来在临床实践中受到越来越多的关注。其核心理念是通过减少术中对阿片类药物的依赖，降低术后阿片类药物相关不良事件（ORADEs）的发生率，从而改善患者的整体恢复情况，并减少长期阿片类药物使用带来的风险。尽管OFA在减少术后恶心呕吐（PONV）方面展现出显著的优势，但其在其他方面的效果仍存在争议，尤其是在术后疼痛控制和长期健康影响方面。因此，理解OFA的现状、潜在益处和局限性，对于临床实践和未来研究方向的制定具有重要意义。

### OFA的背景与意义

在现代外科手术中，阿片类药物一直被广泛用于提供术中镇痛和维持麻醉深度。然而，这种药物的使用伴随着一系列急性与慢性并发症的风险。急性并发症如术后恶心呕吐（PONV）、便秘、尿潴留、呼吸抑制等，不仅影响患者的术后恢复质量，还可能增加住院时间与医疗成本。更为严重的是，术中阿片类药物的使用可能与长期阿片类药物使用（PPOU）和慢性术后疼痛（CPSP）的发生相关。这些长期问题的出现，部分归因于中枢神经系统敏感化现象，即疼痛信号在神经系统中的异常放大，可能导致患者在术后即使疼痛缓解，仍持续依赖阿片类药物。因此，寻找替代阿片类药物的麻醉策略成为医学界的重要课题。

OFA作为一种多模式镇痛方法，通过联合使用非阿片类药物，如α2-肾上腺素能激动剂（如右美托咪定）、NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮）、局部麻醉药（如利多卡因）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、镁剂、对乙酰氨基酚、糖皮质激素（如地塞米松）等，旨在实现与阿片类药物相似的镇痛效果，同时避免其不良反应。这些药物的作用机制各不相同，但共同的目标是通过协同作用减少中枢敏化，维持血流动力学稳定，并有效控制术后疼痛。这种策略的提出，不仅是为了减少阿片类药物的使用，更是为了应对日益严重的阿片类药物滥用问题，以及提高患者术后恢复的整体质量。

### OFA的实施与研究方法

为了全面评估OFA的临床效果，本研究采用了系统性文献综述的方法，检索了PubMed和Google Scholar等数据库中2010年至2025年的相关研究，同时借助人工智能工具（如Google Gemini）补充了早期的文献。研究纳入了随机对照试验（RCTs）、队列研究、系统综述和荟萃分析等类型的研究，主要比较了OFA与阿片类药物为基础的麻醉（OBA）在术后急性并发症和长期健康影响方面的差异。研究排除了个案报告、小样本研究（总样本量少于20例）、会议摘要以及观点性文章，以确保研究的科学性和可靠性。

研究结果显示，OFA在术后恶心呕吐（PONV）的预防方面具有显著优势。多个RCTs和系统综述表明，OFA组的PONV发生率明显低于OBA组。例如，在胸外科手术中，OFA组的PONV发生率从30%–32%降至14%–15%，而在肩关节镜手术中，这一比例更是从40%降至13%。这些数据表明，OFA在降低PONV方面具有高度一致性，这可能与其减少阿片类药物的使用、避免其导致的胃肠功能抑制以及减少镇静剂的使用有关。然而，OFA在术后疼痛控制和血流动力学稳定性方面的效果则表现出较大的异质性。

### OFA的急性临床效果

#### 术后恶心呕吐（PONV）的减少

PONV是术后常见的不良反应之一，其发生机制与阿片类药物对中枢神经系统的影响密切相关。阿片类药物能够增强呕吐反射，尤其是在手术后的恢复期，患者可能因麻醉药物的残留作用而出现恶心和呕吐。而OFA通过减少阿片类药物的使用，显著降低了PONV的发生率。多项研究证实，OFA在胸外科、肩关节镜手术、乳腺手术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜结肠切除术以及胰腺手术中均表现出对PONV的有效预防作用。这些研究的结果一致表明，OFA在降低术后恶心呕吐方面具有显著的临床和统计学意义。

然而，值得注意的是，并非所有研究都支持OFA在PONV预防方面的优势。例如，在妇科腹腔镜手术和胸外科手术中，部分研究并未发现OFA与OBA之间存在显著差异。这可能与特定手术类型、麻醉方案或患者个体差异有关。因此，尽管OFA在大多数情况下能有效减少PONV，但其效果仍需根据具体手术类型和患者情况进一步评估。

#### 术后疼痛控制的异质性

OFA在术后疼痛控制方面的效果存在较大的差异。一些研究发现，OFA能够显著改善术后早期疼痛评分，并减少术后镇痛药物的使用。例如，在乳腺手术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜结肠切除术以及脊柱手术中，OFA组的术后疼痛评分低于OBA组，同时患者对镇痛药物的需求也相应减少。这些结果表明，OFA在某些手术类型中能够提供与OBA相当甚至更优的镇痛效果。

然而，在其他类型的手术中，如减肥手术、妇科腹腔镜手术和肩关节镜手术，OFA并未显示出对术后疼痛的显著改善。一些研究发现，OFA组的24小时内阿片类药物使用量与OBA组相似，甚至在胸外科手术中，两种麻醉方式在术后疼痛评分和阿片类药物使用量上没有明显差异。这些结果提示，OFA在术后疼痛控制方面的效果可能与手术类型、患者特征以及麻醉方案的设计密切相关。因此，未来的研究需要进一步探讨OFA在不同手术类型中的应用效果，并明确其在术后镇痛中的最佳实践。

#### 术后恢复质量的评估

术后恢复质量（Quality of Recovery, QoR）是衡量OFA效果的重要指标之一。QoR评估包括患者的物理舒适度、情绪状态、疼痛控制等多个维度，能够全面反映术后恢复的整体情况。一些研究发现，OFA组的QoR评分与OBA组相当，甚至在某些情况下表现出更好的恢复效果。例如，在减肥手术和胸外科手术中，OFA组的QoR-40评分在术后24小时和30天内均未显著低于OBA组，而在一项关于胸外科手术的荟萃分析中，OFA组的QoR-40评分出现了显著改善，这可能与更优的镇痛效果和更低的不良反应发生率有关。

然而，QoR-15评分在某些研究中并未显示出OFA的优势。这可能与QoR-15评分工具的敏感性较低有关，或者与特定手术类型中的镇痛效果有限有关。因此，不同QoR评分工具的结果可能存在差异，需要进一步研究以明确OFA对术后恢复质量的综合影响。

#### 血流动力学稳定性的问题

OFA在维持血流动力学稳定性方面表现出一定的挑战。部分研究发现，基于右美托咪定的OFA方案可能与较高的心动过缓和低血压发生率相关。例如，在一项大型多中心试验中，使用右美托咪定的OFA组出现了较高的严重心动过缓和低氧血症发生率，导致该研究被提前终止。这一结果引发了学术界的讨论，认为可能与右美托咪定的高剂量使用和较长的麻醉时间有关。然而，也有研究指出，OFA在某些手术类型中能够实现与OBA相当的血流动力学稳定性。例如，在乳腺手术和甲状腺手术中，OFA组的低血压和心动过缓发生率显著低于OBA组。

这些研究结果表明，OFA在维持血流动力学稳定性方面具有一定的潜力，但其效果受到多种因素的影响，包括使用的药物种类、剂量、麻醉时长以及患者个体差异。因此，为了提高OFA在血流动力学稳定性方面的效果，需要进一步优化麻醉方案，并加强对患者血流动力学的监测。

#### 术后麻醉恢复室（PACU）停留时间的变化

OFA对术后麻醉恢复室（PACU）停留时间的影响也存在争议。一些研究发现，OFA可能延长PACU的停留时间，这可能与右美托咪定的镇静作用有关。例如，在胸外科手术中，OFA组的PACU停留时间比OBA组延长了15.5–35分钟。然而，也有研究发现，OFA并未显著延长PACU的停留时间，甚至在某些情况下表现出更短的停留时间。例如，在肩关节镜手术中，OFA组的PACU停留时间比OBA组减少了9.3分钟。

这些结果提示，OFA对PACU停留时间的影响可能与手术类型和麻醉方案的设计密切相关。在某些手术中，OFA可能因增加镇静作用而延长恢复时间，而在其他手术中，其效果可能更接近于OBA。因此，未来的研究需要进一步探讨OFA在不同手术类型中的恢复时间影响，并优化麻醉方案以减少不必要的延长。

### OFA的长期影响与研究空白

尽管OFA在急性期表现出一定的优势，但其对长期健康的影响仍缺乏充分的证据支持。目前，关于OFA是否能够减少长期阿片类药物使用（PPOU）和慢性术后疼痛（CPSP）的研究仍处于初步阶段。大多数研究仅关注术后短期并发症，而对长期影响的评估较为有限。因此，OFA在预防长期阿片类药物依赖和慢性疼痛方面的效果仍需进一步验证。

一些研究提供了初步证据，表明OFA可能在某些情况下减少慢性术后疼痛的发生。例如，在一项胸外科手术的研究中，使用非阿片类镇痛方案的患者在术后6个月内慢性疼痛的发生率显著降低。然而，其他研究并未发现类似的长期效果，这可能与研究设计、样本量以及随访时间的长短有关。因此，需要更多的长期随访研究来明确OFA对慢性术后疼痛和长期阿片类药物使用的影响。

此外，目前尚无研究将PPOU作为主要或次要结局进行评估。这表明，尽管OFA在减少术后阿片类药物使用方面具有潜力，但其对长期阿片类药物依赖的预防效果仍需进一步研究。一些研究发现，术中阿片类药物的使用可能与术后阿片类药物依赖的发生率相关，这提示在某些情况下，完全避免阿片类药物的使用可能并不总是最佳选择。因此，OFA的实施需要在术中镇痛效果与长期依赖风险之间进行权衡。

### OFA的局限性与未来研究方向

当前OFA研究的主要局限性在于样本量较小、研究设计异质性较大以及缺乏长期随访数据。大多数研究为单中心、小样本的随机对照试验，这些研究可能无法充分反映OFA在不同人群和手术类型中的效果。此外，OFA的实施方案存在较大的差异，包括药物选择、剂量、使用时机等，这使得不同研究之间的结果难以直接比较。

为了提高OFA研究的科学性和实用性，未来的研究需要更加注重标准化和规范化。首先，应推动大型、多中心的临床试验，以提高研究结果的外在效度和可推广性。其次，研究应明确OFA的具体实施方案，包括药物组合、剂量调整和患者管理策略，以减少异质性带来的影响。此外，需要加强对OFA在术后恢复质量、血流动力学稳定性以及长期健康影响方面的评估，特别是针对慢性术后疼痛和长期阿片类药物使用的问题。

### 结论

OFA作为一种减少阿片类药物使用的麻醉策略，已经在术后恶心呕吐的预防方面展现出显著的优势。然而，其在术后疼痛控制、血流动力学稳定性以及长期健康影响方面的效果仍存在较大争议。因此，OFA的临床应用需要更加谨慎，应在确保术后镇痛效果的前提下，权衡其对血流动力学和恢复时间的影响。同时，未来的研究应更加注重标准化和长期随访，以全面评估OFA的临床效果和潜在风险。此外，还需进一步探讨OFA的经济影响，以评估其在临床实践中的可行性和推广价值。

随着阿片类药物滥用问题的日益严重，OFA的推广具有重要的临床意义。然而，为了确保其在不同手术类型和患者群体中的有效性，需要更多的高质量研究来验证其长期效果，并制定标准化的麻醉方案。这不仅有助于提高OFA的临床应用水平，也为减少阿片类药物依赖和改善术后恢复质量提供了科学依据。未来，随着研究的深入和技术的进步，OFA有望成为现代麻醉实践中的重要组成部分，为患者提供更安全、更有效的术后镇痛方案。