综述：商业中成药治疗冠状动脉微血管功能障碍的比较疗效：随机对照试验的系统评价和网络荟萃分析

本综述首次采用网络荟萃分析系统评价了9种中成药（CCPPs）联合常规治疗（CT）对冠状动脉微血管功能障碍（CMD）的疗效。结果显示，麝香保心丸（SXBX）在降低微循环阻力指数（IMR）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）方面，心宝丸（XB）在改善冠状动脉血流储备（CFR）方面，通心络胶囊（TXL）在减少心绞痛发作频率方面，益心通络胶囊（YXTL）在降低超敏C反应蛋白（hs-CRP）方面，心可舒片（XKS）在降低内皮素-1（ET-1）方面，银丹心脑通胶囊（YDXNT）在提高一氧化氮（NO）方面可能更具优势。文章还从抗动脉粥样硬化、保护血管内皮、抗炎、抗氧化应激等多角度探讨了其潜在作用机制，为CMD的补充替代治疗提供了有价值的循证医学参考，但证据质量普遍较低，结论需后续大规模研究验证。

　　

引言

冠状动脉微血管功能障碍（CMD）是指冠状动脉微循环在结构和/或功能上发生改变，导致冠状动脉血流受损，最终引发心肌缺血的现象。CMD在糖尿病患者、射血分数保留的心力衰竭患者以及非阻塞性冠状动脉疾病患者中患病率很高，是慢性冠状动脉综合征患者反复发生心绞痛的重要原因，并与不良心血管事件风险增加显著相关。CMD的常规药物治疗效果常不理想，近年来，商业中成药（CCPPs）作为补充和替代疗法在CMD治疗中受到广泛关注。

材料与方法

本研究是一项系统评价和网络荟萃分析（NMA），旨在评估和排名9种CCPPs治疗CMD的相对疗效。研究检索了截至2024年12月12日的八大数据库和两个注册系统，共纳入39项随机对照试验（RCTs），涉及3240名患者。干预措施为常规治疗（CT）联合以下9种CCPPs之一：麝香保心丸（SXBX）、通心络胶囊（TXL）、麝香通心滴丸（SXTXD）、银丹心脑通胶囊（YDXNT）、可达灵片（KDL）、心宝丸（XB）、心可舒片（XKS）、凋心痛康胶囊（DAXXK）、益心通络胶囊（YXTL）。主要结局指标为微循环阻力指数（IMR）和冠状动脉血流储备（CFR）。次要结局指标包括心绞痛发作频率、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。采用 Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0）评估研究质量，并使用Stata软件在频率学派框架下进行随机效应模型的NMA，通过累积排序曲线下面积（SUCRA）对干预措施进行排序。

结果

主要结局

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  IMR：与CT相比，SXBX、YXTL和YDXNT能显著降低IMR。SUCRA排名显示，SXBX在降低IMR方面可能最优（SUCRA = 81.8%）。
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  CFR：与CT相比，SXTXD、KDL、XB和DAXXK能显著改善CFR。SUCRA排名显示，XB在改善CFR方面可能最优（SUCRA = 99.9%）。

次要结局

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  心绞痛发作频率：TXL、SXBX、YDXNT、KDL和XB均能显著减少心绞痛发作频率。SUCRA排名显示，TXL可能最优（SUCRA = 99.2%）。
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  hs-CRP：YXTL和SXBX能显著降低hs-CRP水平。SUCRA排名显示，YXTL可能最优（SUCRA = 93.2%）。
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  ET-1：XKS、SXTXD、YDXNT、TXL和SXBX能显著降低ET-1水平。SUCRA排名显示，XKS可能最优（SUCRA = 96%）。
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  NO：YDXNT、XKS、SXTXD、SXBX和TXL能显著提高NO水平。SUCRA排名显示，YDXNT可能最优（SUCRA = 70.4%）。
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  LDL-C：SXBX能显著降低LDL-C水平，SUCRA排名最优（SUCRA = 71.8%）。

安全性方面，各CCPPs的不良反应风险与CT相比无显著差异，报告的不良反应均较轻微。然而，根据GRADE评估，大多数证据的质量为低确定性。

讨论

CCPPs的疗效与机制

本NMA结果表明，不同CCPPs在改善CMD不同病理生理环节上可能各具优势。其共同点在于大多遵循中医“活血化瘀、益气通络”的原则。对CCPPs组方分析发现，高频使用的中药包括人参、丹参、三七、人工麝香、冰片等。

这些CCPPs可能通过多靶点、多通路发挥对CMD的保护作用，其潜在机制包括：

1. 1.
   抗动脉粥样硬化：如 Ginsenoside Rb1、冰片、丹酚酸A、丹酚酸B、三七总皂苷（PNS）等成分被证实具有抗动脉粥样硬化作用。
2. 2.
   抑制血管平滑肌细胞（VSMC）异常增殖和迁移：如 Ginsenoside Re、Ginsenoside Rg1 可抑制VSMC增殖。
3. 3.
   保护血管内皮：如 Ginsenoside Rb1、三七皂苷R1（Notoginsenoside R1）、冰片、丹参酮IIA（Tanshinone IIA）、丹酚酸B等可通过不同途径改善内皮功能，促进血管舒张。
4. 4.
   抗炎：如 Ginsenoside Rb1、丹参酮II、二氢丹参酮I、隐丹参酮（Cryptotanshinone）、丹酚酸A、丹酚酸B、冰片、麝香酮（Muscone）等可通过抑制NF-κB等信号通路，降低IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子水平。
5. 5.
   抗氧化应激：如 Ginsenoside Rb3、麝香酮、Ginsenoside Rg1、Ginsenoside Rc、Ginsenoside Rg3、Tanshinone I、丹参酮IIA、丹酚酸A等可通过调节Nrf2/HO-1等通路，减少活性氧（ROS）、丙二醛（MDA），提高超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）水平，减轻氧化损伤。
6. 6.
   改善能量代谢：如 Ginsenoside Rb1、Ginsenoside Re、Ginsenoside Rh1、丹参酮IIA、Ginsenoside Rg1等可通过调节线粒体功能、自噬等改善心肌能量代谢。
7. 7.
   抗血小板活化和聚集：如 15,16-二氢丹参酮I、隐丹参酮、丹酚酸B、三七总皂苷（PNS）等具有抗血小板作用。
8. 8.
   促进血管生成：如 Ginsenoside Rb1、丹参酮IIA、麝香酮、冰片、三七总皂苷等可通过HIF-1α/VEGF等信号通路促进血管新生。

局限性与展望

本研究的局限性包括：所有纳入研究均在中国进行，限制了结果的普适性；网络结构较简单，缺乏闭合环和头对头比较；CMD诊断标准存在异质性；多数研究样本量小，方法学质量不高，存在偏倚风险；证据质量多为低级别。因此，结论应视为假设生成而非确定性结论。未来需要大规模、多中心、高质量的头对头RCTs来提供更可靠的证据。

结论

本研究首次将IMR和CFR作为主要指标，通过网络荟萃分析比较了不同CCPPs治疗CMD的疗效。结果显示，SXBX、XB、TXL、YXTL、XKS和YDXNT分别在改善IMR和LDL-C、CFR、心绞痛频率、hs-CRP、ET-1和NO方面显示出潜在优势。CCPPs可能通过多靶点机制对CMD发挥有益作用。然而，由于现有证据质量有限，这些发现需谨慎解读，并期待未来更严谨的研究予以验证。