资源有限环境下持续地西泮输注治疗全身性破伤风的成功管理病例报告

《Journal of Rare Diseases》：Generalised tetanus managed with continuous diazepam infusion in a resource-constrained setting: a case report

本病例报告展示了一例50岁男性全身性破伤风患者在资源有限、无法使用破伤风免疫球蛋白(TIG)的情况下，通过持续静脉地西泮(Diazepam)输注(最高24 mg/h)、机械通气及综合性ICU支持治疗，成功实现痉挛控制和自主神经功能稳定，最终完全康复出院。该研究为资源匮乏地区重症破伤风的低成本、高效管理提供了重要实践参考。

　　

破伤风，这种由破伤风梭菌(Clostridium tetani)产生的强效神经毒素引起的急性、致命性疾病，在全球疫苗接种普及的今天已较为罕见。然而，在医疗资源紧张的发展中国家和农村地区，它仍是严重的公共卫生威胁。根据世界卫生组织(WHO)数据，印度在2022至2024年间每年仍报告有数十例病例。对于未接种疫苗或免疫史不明的个体，一旦感染，病情往往凶险，死亡率高。传统的标准治疗方案包括清创、使用破伤风免疫球蛋白(TIG)中和毒素、抗生素控制感染以及强有力的镇静和生命支持。然而，TIG价格昂贵，在资源有限的环境中，其可及性成为挽救生命的主要障碍。因此，探索在不使用TIG的情况下，依然能有效救治重症破伤风患者的替代方案，具有极其重要的现实价值。

在此背景下，Sanchit Shailendra Chouksey、Akansha Jain、Rameshwar Nath Chaurasia*和Varun Kumar Singh在《Journal of Rare Diseases》上发表了一篇病例报告，介绍了一例在资源匮乏环境下成功救治的重度全身性破伤风病例。该病例的独特之处在于，在无法承担TIG费用的情况下，医疗团队创新性地依赖大剂量持续地西泮静脉输注作为核心镇静和抗痉挛策略，结合规范但成本可控的重症监护，最终使患者转危为安。

为开展这项研究，作者团队主要应用了以下关键技术方法：基于详细的临床病史采集和神经系统检查进行诊断（排除了僵人综合征(Stiff Person Syndrome, SPS)和士的宁中毒等鉴别诊断），并采用Ablett严重程度分级和Philip及Dakar预后评分系统对病情进行评估；核心干预为个体化滴定并持续静脉输注地西泮以控制肌肉痉挛和自主神经不稳定；患者因喉痉挛和代谢性酸中毒早期即接受气管插管和同步间歇指令通气-压力控制(SIMV-PC)模式的机械通气，后行气管切开术；同时给予伤口处理、破伤风类毒素接种、抗生素（头孢曲松和甲硝唑）治疗、深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)预防、营养支持及针对自主神经波动的对症处理（如使用拉贝洛尔）；在整个治疗过程中，密切监测药物安全性，包括系列动脉血气分析（排查丙二醇蓄积所致高阴离子间隙代谢酸中毒）和肝肾功能检查。

病例展示

患者为50岁男性农民，因“全身发作性强直性痉挛伴张口困难7天”入院。询问病史得知，症状出现前5天有右足大趾被牛蹄踩伤史，伤口未经处理。临床表现包括牙关紧闭、苦笑面容（risus sardonicus）、板状腹、角弓反张（ophisthotonus）、全身性 rigidity 以及由光、声、触摸等刺激触发的痛性 tonic spasms，并伴有明显的自主神经功能波动（心动过速、呼吸急促、血压不稳）。根据Ablett分级评为4级（最严重），预后评分较差。实验室检查显示白细胞计数升高、肌酸激酶(CK)显著升高至5424 U/L。基于典型的临床表现和外伤史，确诊为全身性破伤风。

讨论

本病例的成功救治凸显了在资源有限环境下临床决策的重要性。破伤风梭菌通过伤口感染，在厌氧环境下产生破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)，该毒素作用于神经系统，导致特征性的肌肉强直和痉挛。标准治疗强调中和毒素（TIG）、消除感染源和控制并发症。本例因经济原因未使用TIG，治疗团队选择将地西泮持续输注作为核心方案。地西泮作为一种γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂，能有效缓解肌肉痉挛和镇静，且其成本极低（每10毫克约0.11美元），易于获取。为确保安全，团队实施了严格的监测方案，包括血气、肝肾功能监测和预防呼吸抑制的机械通气。与标准治疗相比（见表1），本方案通过优化使用低成本药物（地西泮、头孢曲松、甲硝唑）和院内资源（如免费气管切开术），将中位日治疗费用大幅降低至11.7美元，远低于文献报道的使用机械通气患者109美元的中位日费用。此外，持续的ICU支持、营养、物理治疗和医患沟通也对良好结局至关重要。与以往研究相比，本例需要较长的机械通气和地西泮输注时间（达36天），但最终实现了完全康复，无后遗症，随访3个月情况良好。

结论

本研究证实，即使在无法获得破伤风免疫球蛋白(TIG)的资源有限环境下，通过早期诊断、高强度的临床监测以及以持续大剂量地西泮输注为核心的个体化镇静抗痉挛策略，结合全面的重症监护支持（包括及时的呼吸道管理和并发症防治），严重全身性破伤风患者仍有希望获得成功救治。这一案例为发展中国家和农村地区处理类似危重病例提供了宝贵的、具有高成本效益的实践范例，强调了在资源约束下临床创新和坚守标准治疗原则的重要性。对破伤风保持高度警惕、加强初级疫苗接种仍是预防该病的根本。