85岁及以上人群的急性中风——临床特征、虚弱状态的影响及预后的预测因素

《Frontiers in Neurology》：Acute stroke in persons 85?years or older—clinical characteristics, impact of frailty, and predictors of outcome

老年卒中患者临床特征及预后影响因素研究显示，高龄、低Barthel指数、严重预卒中脆弱性、大血管梗死、高NIHSS评分及术后吞咽困难是死亡或功能预后不良的独立预测因子。研究强调需优化抗凝治疗并重视脆弱性评估。

　　随着全球人口老龄化的加剧，80岁及以上人群的脑卒中发病率显著上升，这一趋势对医疗资源和社会保障体系提出了新的挑战。脑卒中不仅是导致死亡的重要原因之一，也是造成老年人残疾和生活质量下降的主要疾病之一。因此，针对老年脑卒中患者的治疗策略和护理方案需要更加精细化和个性化。本研究旨在探讨老年脑卒中患者的临床特征、预后因素以及脆弱性（frailty）在其中所起的作用，为改善这一特殊群体的医疗照护提供依据。

研究团队选取了瑞典卡尔斯塔德中央医院的120名85岁及以上患者，他们均患有急性缺血性或出血性脑卒中，并接受了标准的脑卒中治疗。研究时间跨度从2021年4月至2024年6月，覆盖了较长时间段，有助于捕捉更全面的患者变化。研究者详细记录了患者的基线特征，包括年龄、性别、居住状况、血管危险因素、合并症、功能状态以及脆弱性评估结果。评估工具包括改良版Rankin量表（mRS）、巴塞尔活动能力指数（BI）和临床脆弱性量表（CFS），这些工具广泛应用于评估患者的功能水平和身体状态。此外，还记录了患者入院时的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，以评估卒中严重程度。通过这些数据，研究者进一步分析了影响患者3个月后死亡率和不良功能结局的关键因素。

研究结果显示，患者平均年龄为89.1岁，其中女性占57.5%。在这些患者中，缺血性卒中占绝大多数，达到90.8%，而房颤（atrial fibrillation）的诊断率在55.8%。尽管脑卒中治疗在许多国家已逐步普及，但在这项研究中，仅有26.6%的缺血性卒中患者接受了再灌注治疗，包括静脉溶栓（intravenous thrombolysis）和血管内治疗（endovascular treatment, EVT）。这表明，尽管再灌注治疗在改善卒中预后方面具有重要价值，但在老年患者中的应用仍存在局限性。

在3个月的随访中，患者的死亡率和不良功能结局率分别为35.8%和54.2%。这一结果反映了老年脑卒中患者在短期预后上的严峻挑战。研究者通过多变量回归分析发现，年龄≥89岁、BI评分≤70、CFS评分≥7、前循环大血管梗死（total anterior circulation infarction, TACI）以及入院时NIHSS评分≥15是死亡或不良功能结局的独立预测因素。此外，卒中后吞咽困难（dysphagia）也被证明是影响预后的重要指标。这些发现提示，在制定治疗方案和康复计划时，必须充分考虑患者的年龄、功能状态、脆弱性程度以及卒中严重程度。

研究还指出，房颤在老年脑卒中患者中具有较高的患病率，尤其是在缺血性卒中中，房颤被认为是重要的病因之一。房颤与脑卒中的发生密切相关，且在老年患者中更为常见。然而，房颤的诊断率在本研究中仅为55.8%，这可能与部分患者因病情严重、意识模糊或转入姑息治疗而无法进行详细的病因学评估有关。因此，提高房颤的诊断率和优化抗凝治疗是改善老年脑卒中患者预后的重要方向。

脆弱性在老年脑卒中患者中的重要性不容忽视。研究发现，约60%的患者在卒中前已被评估为脆弱，其中11.7%为严重脆弱。脆弱性不仅影响患者的康复能力，还与更高的死亡率和不良功能结局相关。在卒中后，脆弱性率进一步上升至79.2%，其中严重脆弱患者的比例增加到29.9%。这一现象提示，脆弱性评估应在脑卒中治疗的早期阶段纳入，以帮助医生更准确地判断患者的治疗适应性。对于严重脆弱的患者，通常不建议进行复杂的血管内治疗，因为这类治疗可能带来更多风险，而对轻度或中度脆弱的患者，则应优先考虑接受治疗以改善预后。

吞咽困难是老年脑卒中患者常见的并发症之一，研究显示，超过三分之一的患者在住院期间出现了吞咽困难。吞咽困难不仅影响患者的营养摄入和生活质量，还可能增加肺炎等并发症的发生率。在本研究中，吞咽困难与较高的死亡率和不良功能结局显著相关，表明其在预后评估中的重要性。因此，在脑卒中治疗过程中，早期识别吞咽困难并采取相应的干预措施，如营养支持和吞咽功能评估，可能对改善患者预后具有积极作用。

此外，研究还强调了老年脑卒中患者群体的异质性。尽管许多老年患者存在多种合并症和功能障碍，但也有一部分患者保持较高的自主能力和生活质量。因此，制定个体化的治疗方案和护理策略显得尤为重要。研究者建议，在评估老年患者是否适合接受再灌注治疗或其他先进医疗干预时，应结合其生物年龄和功能状态，而不仅仅是依据其实际年龄。这有助于避免对功能较差或高风险患者进行不必要的治疗，同时确保那些有恢复潜力的患者能够获得及时和有效的干预。

研究还指出，传统的卒中治疗指南往往基于随机对照试验（RCTs），而这些试验通常排除了老年患者或功能状态较差的个体。因此，这些指南在指导老年脑卒中患者治疗时可能存在一定的局限性。相比之下，基于真实世界数据的研究能够更好地反映老年患者的实际情况，为临床决策提供更可靠的依据。同时，研究者强调了在老年患者中应用老年医学和以患者为中心的护理模式的重要性，这种模式能够更全面地考虑患者的个体差异，从而优化治疗效果。

本研究的局限性主要包括样本量较小和研究地点仅限于一家医院。由于研究仅在单一中心进行，其结果可能无法完全推广到其他地区或不同医疗环境。此外，部分患者因病情严重或认知功能障碍未能接受完整的病因学评估，这可能影响研究结果的准确性。因此，未来的研究应扩大样本量，增加研究地点，并结合更多样化的数据来源，以进一步验证和推广这些发现。

总体而言，本研究揭示了老年脑卒中患者群体中房颤、脆弱性和吞咽困难等关键因素对预后的影响。这些发现对于临床实践具有重要的指导意义，特别是在制定个体化治疗方案和护理策略时。同时，研究也强调了在老年脑卒中患者中加强脆弱性评估和优化抗凝治疗的必要性。未来的研究和政策制定应更加关注这一特殊群体，以应对人口老龄化带来的挑战，提高老年脑卒中患者的生存率和生活质量。