综述：急性卒中患者中既存的认知障碍

《Frontiers in Neurology》：Preexisting cognitive impairment in patients with acute stroke

本综述系统阐述了既存认知障碍对卒中患者的临床管理路径及预后的重要影响。作者指出，这类患者在卒中单元入住率、急性再灌注治疗（如静脉溶栓、机械取栓）应用方面存在显著差异，且与更差的生存率和功能结局相关。文章强调需开展更包容的临床试验和标准化评估策略，以优化卒中医疗体系对老龄化人群的照护能力。

　　

1 引言

神经认知障碍是老年人衰弱的重要诱因。随着人口老龄化加剧，急性卒中患者中既存认知障碍的比例持续上升。尽管大量研究关注卒中后痴呆，但对卒中前已存在的认知障碍关注不足。本文旨在系统阐述既存认知障碍的流行病学负担、其对急性期管理和患者预后的影响，以及其与共病、衰弱的交互关系。

2 急性卒中患者既存认知障碍的患病率

目前仅有少数研究评估急性卒中患者既存认知障碍的患病率。一项荟萃分析指出，卒中前痴呆患病率在9%-14%之间。牛津血管研究（OXVASC）发现， prestroke dementia（卒中前痴呆）的患病率随脑血管事件临床严重程度增加而升高，从短暂性脑缺血发作（TIA）的5%到严重主要卒中的21%。轻度认知障碍（Mild Cognitive Impairment, MCI）的研究更为缺乏，一项基于人群的研究报道既存MCI患病率为14%，与痴呆患病率相当。方法学局限是现有数据不足的主因，尤其是卒中前认知障碍的评估存在挑战。虽然可采用标准化问卷（如IQCODE）进行回溯性评估，但其在人群研究中的适用性仍受限。

3 既存认知障碍患者的急性卒中管理

卒中单元（stroke unit）的建立显著改善了卒中患者急性期管理，但其对伴有严重神经认知障碍患者的益处尚不明确。多项研究指出，痴呆患者入住卒中单元的可能性更低、住院时间更短，且诊断检查（如吞咽功能评估、多学科功能评价）和有创治疗（如气管插管）的应用率均较低。在急性缺血性卒中方面，静脉溶栓（intravenous thrombolysis）和机械取栓（mechanical thrombectomy）在痴呆患者中的使用率也显著偏低。尽管现有观察性研究提示治疗获益未受损，但症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage）风险可能增加，且存在明显的选择偏倚。因此，将伴有认知障碍的卒中患者纳入未来随机临床试验至关重要。

4 既存认知障碍患者的卒中后结局

既存痴呆与卒中后早期及长期生存率较差独立相关。这可能与患者入院时临床严重程度更高（如NIHSS^?评分更高）、急性并发症（如肺炎、尿路感染）风险增加以及卒中后谵妄发生率高有关。值得注意的是，认知障碍严重程度呈现梯度效应：痴呆对卒中严重程度和死亡率的负面影响较MCI更为显著。此外，既存认知障碍患者出院后重返原有生活环境的可能性更低，机构化护理需求更高，且接受的康复服务（如物理治疗）更少。现有证据显示，康复效果在认知正常与受损患者间可能存在差异，但亟需开发适应认知障碍的个体化康复方案。

5 其他共病对卒中后结局的影响

共病（如心肺疾病、代谢性肾病）和衰弱（frailty）是卒中后不良结局的重要影响因素。查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index）等评分工具显示，共病累积与死亡风险增加相关。衰弱则与卒中后死亡率、住院时间和残疾程度升高显著相关，且可削弱急性再灌注治疗的获益。尤其值得注意的是，神经认知障碍与衰弱存在双向关联：衰弱是痴呆的危险因素，而认知障碍患者衰弱患病率更高。这种叠加效应可能通过影响自我健康管理、治疗耐受性等机制进一步恶化卒中预后，但其具体交互作用仍需深入探讨。

6 讨论

本综述表明，既存认知障碍是卒中临床路径的关键决定因素。当前医疗体系对该人群存在管理差异，导致其预后不佳。未来需通过标准化评估工具（如IQCODE）、包容性临床研究以及跨文化医疗策略，优化从急性期到康复期的全程管理，以应对老龄化社会带来的公共卫生挑战。