在ACL重建中，混合式胫骨透射技术与前内侧入路技术相比，具有更好的可重复性和股骨隧道角度控制：一项回顾性病例对照研究

《Frontiers in Surgery》：Superior reproducibility and femoral tunnel angulation with hybrid transtibial vs. anteromedial portal techniques in ACL reconstruction: a retrospective case-control study

混合经胫骨（HTT）与经前内侧入口（AM）技术在前交叉韧带重建（ACLR）中骨隧道定位的放射学分析显示，HTT组在前后和上下方向百分比偏差显著更小（P<0.05），且三维测量显示HTT组 graft bending angle 更小（115.22±9.72° vs 103.79±8.49°）。研究采用31例患者的三维CT数据，通过Mimics软件评估骨隧道位置和 graft曲率角，并控制年龄、性别、术侧等因素进行回归分析。HTT技术重复性更好，可能减少机械应力对移植物的影响。

　　前交叉韧带（ACL）损伤是全球范围内常见的运动损伤之一，尤其在高风险运动人群中更为普遍。ACL作为膝关节的重要稳定结构，主要限制胫骨的前移和内旋，因此ACL损伤常导致膝关节在运动时出现不稳定性。为了恢复膝关节的稳定性，ACL重建手术（ACLR）成为一种标准治疗方法。在ACLR手术中，股骨隧道的定位是手术成功的关键因素之一，因为它直接影响到移植物的重建效果以及术后膝关节功能的恢复。

传统的股骨隧道钻孔方法主要包括经胫骨前内侧入路（transtibial, TT）和经前内侧门（anteromedial portal, AM）两种。TT技术因其操作简单、手术时间短、创伤小等优点被广泛采用，但其在股骨隧道定位方面存在一定的局限性，例如难以精确地将移植物放置在解剖学上的最佳位置，从而可能导致移植物在膝关节活动过程中承受不均衡的应力，增加移植物断裂或失效的风险。相比之下，AM技术被认为能够更精确地复位ACL的解剖结构，有助于改善膝关节的旋转稳定性和运动学特性，从而获得更优的临床效果。然而，AM技术在实际操作中也面临一些挑战，例如需要膝关节过度屈曲，这可能影响手术视野，导致隧道位置偏差，甚至出现后壁穿孔等并发症，影响手术的安全性和效果。

近年来，为了克服传统方法的局限性，一种新型的混合技术——混合经胫骨前内侧入路（hybrid transtibial, HTT）技术应运而生。该技术结合了TT和AM技术的优点，能够在不需过度屈曲膝关节的情况下，实现股骨隧道的精确定位，同时保持隧道的长度、完整性及角度的合理性。HTT技术不仅减少了手术难度，还提高了隧道位置的可重复性，为手术提供了一种更为稳定和可靠的解决方案。

本研究旨在通过三维计算机断层扫描（CT）数据，比较HTT与AM技术在ACL重建手术中股骨隧道定位的可重复性。研究对象为31名接受ACLR手术的患者，其中12名采用AM技术，19名采用HTT技术，手术时间跨度为2019年10月29日至2023年2月6日。所有患者在术后第一天接受了三维CT扫描，扫描时膝关节保持在0°屈曲位置，以确保测量结果的准确性。研究采用标准化的手术流程，包括严格控制膝关节屈曲角度、使用特定的手术器械和测量方法，以减少操作者间的差异和误差。

通过三维重建软件Mimics对CT数据进行分析，研究者测量了实际骨隧道位置与标准解剖位置之间的距离，并将其转换为百分比形式进行比较。结果显示，HTT组的骨隧道在前后方向和上下方向的偏离百分比（t%和h%）均显著低于AM组。具体而言，HTT组在前后方向的偏离百分比为4.54?±?2.76，而AM组为9.71?±?3.96（P=0.0002）；在上下方向，HTT组的偏离百分比为6.84?±?2.66，而AM组为9.37?±?3.41（P=0.0281）。这些数据表明，HTT技术在定位骨隧道时更加精确，减少了因定位偏差带来的潜在风险。

此外，研究还评估了移植物的弯曲角度，即从胫骨隧道到股骨隧道的三维空间弯曲角度。结果发现，AM组的弯曲角度为103.79?±?8.49，而HTT组的弯曲角度为115.22?±?9.72（P=0.002）。这意味着AM技术在手术中会导致移植物出现更大的弯曲角度，这可能增加移植物在隧道边缘所承受的应力，从而影响其长期稳定性。相比之下，HTT技术能够减少移植物的弯曲角度，使其在膝关节活动过程中更加均匀地受力，从而降低移植物断裂的风险。

为了确保测量结果的可靠性，研究采用了严格的统计方法。测量过程由两位经验丰富的临床医生独立完成，且每位医生均重复测量三次，取平均值作为最终结果。测量结果的重复性通过组内和组间的一致性系数（ICC）进行评估，结果显示t%距离和移植物弯曲角度的ICC分别为0.91（95% CI: 0.85–0.95）和0.89（95% CI: 0.82–0.93），表明测量方法具有高度的可重复性和准确性。

在患者群体的分析中，AM组和HTT组在年龄、手术侧别（左膝或右膝）和性别分布上没有显著差异（P=0.602、0.128和1.000），这说明研究结果在不同人群中具有普遍性。进一步的多变量线性回归分析显示，手术技术（HTT vs. AM）是影响骨隧道位置和移植物弯曲角度的唯一显著预测因子。HTT技术与AM技术相比，能够显著减少骨隧道在前后方向的偏离（β=?5.17，95% CI: ?7.24–?3.10，P<0.001），并增加移植物的弯曲角度（β=11.43，95% CI: 4.82–18.04，P=0.001）。这表明HTT技术不仅在定位方面更精确，还能改善移植物的力学特性，使其在膝关节运动中更加稳定。

从临床角度来看，HTT技术的优势在于其可重复性和解剖学准确性。传统AM技术虽然能够实现更接近解剖结构的重建，但由于手术过程中需要较大的膝关节屈曲角度，导致术中视野受限，增加了操作难度。而TT技术虽然操作简便，但其定位的准确性较低，容易导致移植物在术后出现位置偏差。HTT技术通过结合两种方法的优点，能够在不牺牲手术视野的情况下，实现更精确的骨隧道定位，从而减少术后并发症的发生率，提高手术的成功率。

此外，HTT技术的使用还对膝关节的稳定性有积极影响。在三维测量中，移植物的弯曲角度被证明是影响其长期功能的重要因素。较大的弯曲角度可能导致移植物在隧道边缘承受过大的应力，增加其断裂的风险。因此，HTT技术在减少移植物弯曲角度的同时，也提高了其在膝关节活动中的力学适应性，有助于术后膝关节功能的恢复。

研究的局限性也值得关注。由于本研究为影像学研究，缺乏临床效果的直接评估，例如Lysholm评分等，因此无法完全判断HTT技术是否在临床实践中能带来更优的术后效果。未来的研究需要结合长期随访数据，进一步验证HTT技术在改善膝关节功能和减少术后并发症方面的实际效果。同时，研究还指出，手术侧别（左膝或右膝）对结果没有显著影响（P>0.05），这表明ACL重建手术在解剖结构上具有一定的对称性，为临床操作提供了更多的灵活性。

综上所述，HTT技术在ACL重建手术中表现出更优的骨隧道定位可重复性，有助于实现更精确的解剖重建，同时减少移植物的弯曲角度，提高其在膝关节活动中的稳定性。这一技术为外科医生提供了一种更加可靠和灵活的手术选择，尤其是在需要高精度定位的复杂病例中。尽管研究仍存在一定的局限性，但其结果为ACL重建手术的进一步优化提供了重要的理论依据和实践指导。未来的研究应进一步探索HTT技术在临床中的应用效果，并结合更多患者群体的数据，以验证其在不同人群中的适用性和长期疗效。