射血分数恢复的心力衰竭患者中，利钠肽水平的预后价值

《Circulation: Heart Failure》：Prognostic Value of Natriuretic Peptide Levels in Heart Failure With Recovered Ejection Fraction

该研究探讨NT-proBNP在左心室射血分数（LVEF）恢复的心力衰竭（HF）患者中的预后价值。结果显示，NT-proBNP水平与LVEF复发及复合终点（HF住院或全因死亡）呈剂量反应关系，即使在接近正常水平（125-299 pg/mL）时仍显著增加风险，且BMI可修饰NT-proBNP对复合结局的影响。研究建议将NT-proBNP normalization纳入HF心肌恢复的定义，并指导个体化GDMT优化。

　　近年来，心脏衰竭（Heart Failure, HF）的治疗取得了显著进展，特别是在改善左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）方面。对于患有射血分数降低型心脏衰竭（Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF）的患者，目前有大约60%的人能够实现LVEF的恢复，但即便如此，他们仍可能面临LVEF再次下降以及不良临床结果的风险。这表明，尽管LVEF的恢复是积极的信号，但并不意味着患者已完全康复，仍需要进一步的评估和管理。

本研究聚焦于那些LVEF已经恢复的患者，探讨了在LVEF恢复时检测的N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）水平是否可以作为预后评估的独立指标。NT-proBNP是一种心脏压力的生物标志物，其水平通常与心脏负荷和心功能状态密切相关。研究发现，LVEF恢复时的NT-proBNP水平存在显著的异质性，其中仅约13.4%的患者达到了年龄调整后的正常范围（<125 pg/mL）。这一发现强调了即使LVEF恢复，患者的神经激素激活状态可能仍然存在，提示需要更全面的评估工具。

在研究中，患者被分为七个不同的NT-proBNP水平组，通过Kaplan-Meier分析和多变量Cox回归模型评估了LVEF复发和复合不良结局（包括心脏衰竭住院或全因死亡）的风险。结果显示，NT-proBNP水平越高，患者发生LVEF复发和不良临床结果的风险也越高，且这种关系呈剂量依赖性。即使是接近正常的NT-proBNP水平（125–299 pg/mL）也与正常水平（<125 pg/mL）相比，显示出更高的复发和不良结局风险。值得注意的是，NT-proBNP水平与这些结局之间的关系在年龄、性别、房颤状态和肾功能方面表现一致，但在体重指数（BMI）方面有所差异，较高的BMI与较高的不良结局风险相关。

此外，研究还发现，即使患者LVEF恢复且没有复发，NT-proBNP水平仍然能够预测不良临床结果。这一发现表明，NT-proBNP不仅反映了心脏的当前状态，还可能预示未来的风险。因此，将NT-proBNP纳入心脏衰竭的预后评估体系中，有助于更准确地识别那些即使LVEF恢复仍存在潜在风险的患者。

在治疗方面，研究显示，尽管NT-proBNP水平较高的患者面临更高的风险，但他们并没有在6个月随访期间表现出更高的指南指导治疗（Guideline-Directed Medical Therapy, GDMT）药物使用率，反而在某些情况下使用率较低，如RASi（肾素-血管紧张素系统抑制剂）和MRA（醛固酮受体拮抗剂）。这一现象可能表明，临床医生对NT-proBNP在LVEF恢复患者中的预后意义存在低估，导致这些患者未能获得足够的治疗优化。因此，未来的临床试验应考虑使用更严格的NT-proBNP水平作为纳入标准，以确保研究对象的同质性和结果的可靠性。

研究还指出，当前的心脏衰竭分类系统主要依赖于LVEF，忽略了其他重要的生物标志物如NT-proBNP。这种分类方式可能无法全面反映患者的病情变化和潜在风险。因此，建议未来的治疗目标不仅包括LVEF的恢复，还应包括NT-proBNP水平的正常化。这将有助于更精准地评估患者的预后，并指导个体化的治疗策略。

尽管研究结果具有重要的临床意义，但也存在一些局限性。由于是回顾性研究，随访超声心动图的时间间隔可能不一致，可能导致评估偏差。此外，部分患者在LVEF恢复时缺乏NT-proBNP数据，这可能影响结果的代表性。最后，由于心脏衰竭住院数据仅来自研究机构，可能低估了实际的住院率。

综上所述，NT-proBNP在LVEF恢复的患者中是一个重要的预后指标，能够独立预测LVEF复发和不良临床结果。将NT-proBNP纳入心脏衰竭的评估体系中，有助于更好地识别高风险患者，并指导进一步的治疗优化。未来的研究应进一步探索NT-proBNP的动态监测及其在临床管理中的应用，以期提高心脏衰竭患者的预后和生活质量。