与对难治性心脏骤停患者实施双序列外部除颤相关的科学优先事项：来自多利益相关者智库的报告

《Stroke: Vascular and Interventional Neurology》：Scientific Priorities Related to the Use of Double Sequential External Defibrillation in Patients With Refractory Cardiac Arrest: Report From a Multistakeholder Thinktank

双顺序体外除颤（DSED）在难治性室颤（VF）治疗中的应用效果及挑战。DOSE VF试验显示DSED显著提高生存率和神经预后，但缺乏正式批准。会议讨论了安全性（如设备损坏、CPR中断）、监管路径（如FDA工具声明）、未来研究重点（如随机对照试验、真实世界数据整合、专用设备开发）及标准化定义（区分复发与难治性VF）。

　　在紧急医疗场景中，心室颤动（VF）是一种常见的临床问题，特别是在院外心脏骤停（OHCA）患者中。据研究显示，美国每年约有30万例OHCA患者接受治疗，其中约有5万例患者的首次记录心律为VF。然而，尽管VF患者在经过电击后有较高的恢复自主循环（ROSC）概率，仍有约25%的患者在三次电击尝试后仍处于VF状态。这一现象引发了对现有治疗策略的重新审视，并促使人们探索更有效的干预手段，例如“双序外电击”（DSED）。

DSED是一种将两个电击设备在短时间内依次使用的方法，旨在提高VF终止的成功率。在2022年，一项名为DOSE VF的随机对照试验首次对DSED进行了系统研究，结果显示，DSED与标准电击治疗相比，显著提高了患者的存活率和良好的神经功能预后。尽管这些发现具有重要意义，但目前尚无任何电击设备被批准用于DSED，这使得其使用主要依赖于临床医生的“非标签”判断，即基于医疗实践的自主决定。这种做法在心血管领域较为常见，但同时也带来了对安全性和有效性的质疑。

在DSED的使用过程中，存在多种潜在的安全风险。首先，使用两个电击设备可能会影响心肺复苏（CPR）的连续性，从而延长中断时间，降低复苏效率。其次，重复使用高能量电击可能会对心脏组织造成额外的伤害，尤其是在VF复发的情况下，二次电击可能导致再次出现VF，即“再颤动”。此外，设备之间的技术干扰，如电击设备在使用过程中发生故障，也是一大问题。尽管DOSE VF试验未报告任何严重不良事件，但研究的提前终止可能限制了对罕见但重要的副作用的观察，因此需要进一步的数据支持。

从临床实践的角度来看，DSED的实施需要特殊的设备配置和操作流程，这在某些情况下可能难以实现。例如，在拥挤的场所、车辆内部或道路上进行电击时，使用两个设备可能会增加操作难度和时间成本。同时，DSED的应用还需要特定的培训，以确保医疗人员能够正确、安全地执行这一程序。因此，DSED的推广和普及受到多种因素的制约，包括设备的可获得性、操作的复杂性以及对医疗人员的培训要求。

为了更好地理解和推广DSED，多个利益相关方，包括学术临床医生、研究人员、监管机构和设备制造商，参与了由美国心脏协会（AHA）、心脏安全研究联盟（CSRC）和美国食品药品监督管理局（FDA）联合组织的研讨会。此次研讨会的主要目标是分享不同利益相关方的观点，围绕DSED的潜在益处和风险展开讨论，并寻求共识。讨论涵盖了多个方面，包括当前指南对复发性及难治性VF的处理建议、DSED的科学依据、设备技术的考量以及未来研究方向。

当前的AHA指南指出，DSED在难治性VF中的有效性尚未得到充分验证，但建议在特定情况下考虑使用。此外，国际复苏联络委员会（ILCOR）的共识声明提到，DSED或电极转换（VC）策略可以作为对OHCA患者进行电击治疗的选项，但证据等级较低。这些指南的更新和细化对于DSED的临床应用至关重要，因为它们为医生提供了明确的指导，帮助他们在紧急情况下做出决策。

尽管DOSE VF研究提供了初步证据支持DSED的有效性，但其研究设计和样本量仍存在局限。例如，该研究采用的是簇随机对照试验，样本量较小，且部分患者在实际治疗中未能接受DSED。这些因素可能影响研究结果的可靠性。因此，未来的研究需要更加严谨的设计，包括个体随机化试验，以进一步验证DSED的效果，并排除其他潜在的混杂因素。

在技术层面，DSED的实施需要两个电击设备在短时间内依次使用，这在某些情况下可能难以实现。因此，设备制造商和监管机构正在探讨如何改进现有设备或开发新型设备，以更好地支持DSED的应用。一些制造商已经提供了关于如何减少设备损坏的建议，但不同品牌设备之间的兼容性问题仍需解决。此外，DSED设备的设计和性能标准尚未明确，这可能会影响其在临床中的推广和使用。

未来的研究方向还包括如何更准确地定义难治性VF，以及如何通过实际数据来源，如注册系统，来评估DSED的长期效果和安全性。注册系统能够提供实时、高质量的数据，有助于更全面地了解DSED在实际临床环境中的应用情况。此外，国际间的合作和数据共享对于推动DSED的研究和应用具有重要意义，因为不同国家和地区的医疗环境可能存在差异，需要更多的证据来支持其广泛使用。

综上所述，DSED作为一种新型的电击治疗策略，具有潜在的临床价值，但其有效性和安全性仍需进一步研究和验证。未来的工作应集中在以下几个方面：首先，制定更明确的临床指南，以指导医生在不同情况下使用DSED；其次，通过个体随机化试验进一步验证DSED的效果，并解决现有研究的局限性；第三，改进设备设计，以提高DSED的可行性和安全性；第四，利用实际数据来源和国际协作，加速DSED的临床应用和监管审批。这些努力将有助于更好地理解和应用DSED，为OHCA患者提供更有效的治疗方案。