《密歇根州成人癌症患者静脉导管使用合理性指南（MAGIC-ONC）：多学科专家小组运用RAND/UCLA合理性评估方法的研究结果》

《Annals of Internal Medicine》：The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Adult Patients With Cancer (MAGIC-ONC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method

癌症患者血管内导管（VAD）的选择与管理指南（MAGIC-ONC）通过多学科专家共识和系统文献分析制定，旨在优化化疗、血制品等治疗相关静脉通路，降低感染和血栓风险。

　　血管通路装置（VADs）在癌症治疗中扮演着至关重要的角色，其选择和管理直接影响患者治疗效果及并发症发生率。癌症患者，无论是患有血液系统肿瘤还是实体瘤，都需要通过VADs进行系统化疗、支持治疗（包括血液制品、抗菌药物、止吐药和液体输注等）。然而，VADs的使用也伴随着严重的并发症风险，如血流感染和静脉血栓形成。因此，为癌症患者制定基于证据的VAD选择和管理指南，以在治疗效果与潜在危害之间实现平衡，显得尤为重要。

为了应对这一挑战，我们组织了一支由9名国际多学科专家组成的团队，采用RAND/UCLA适当性方法（Appropriateness Method）开发针对癌症患者的VAD选择、置入和管理的建议。该方法是一种改良的德尔菲法（Delphi method），旨在系统地综合最佳可用证据与专家意见，以形成共识性建议。专家团队涵盖了医学肿瘤学、恶性与良性血液病、血管通路、护理、药学、感染病学、介入放射学以及麻醉与重症护理等多个领域。通过这种方法，我们能够评估不同临床场景下VAD选择的适当性，并综合考虑癌症类型、治疗需求的紧急程度、使用时长、并发症风险以及患者共病等因素，形成具有指导意义的临床建议。

在方法实施过程中，我们首先进行了广泛的文献回顾，涵盖了从2000年1月至2024年5月16日的PubMed、Embase、Scopus、Cochrane中央试验注册库以及ClinicalTrials.gov等数据库。我们特别关注了与癌症患者血管通路相关的研究，包括系统性回顾和荟萃分析。文献回顾的结果用于构建临床场景，并在不同场景中评估VAD的适当性。最终，我们筛选并纳入了530篇相关研究，用于指导专家评估。

在文献回顾的基础上，我们创建了涵盖多种VAD类型的临床场景，包括外周静脉导管（PIVs）、中线导管、PICC、非隧道和隧道中心静脉导管（CVCs）以及植入式输液港（ports）。为了确保评估的全面性，我们特别考虑了那些在证据有限但临床实践中常见的场景，从而结合现有证据与专家意见。这些场景被划分为多个主题领域，包括VAD选择、感染并发症预防、血栓管理、专科会诊的适当性、置入与移除实践、VAD特性以及护理和维护实践。在正式评估前，我们还进行了试点测试，以优化场景的清晰度和临床相关性。

在第一轮评估中，每位专家独立对1990个场景进行了评分，评分范围为1到9，其中1表示风险大于收益（高度不适当），9表示收益大于风险（高度适当），而5表示风险和收益平衡或不确定。结果表明，有657个场景被评定为适当，577个为不适当，756个为中性或不确定。随后，专家团队召开面对面会议，讨论第一轮评分中存在分歧或不确定的场景，并对场景描述进行澄清。最终，在第二轮评估中，每位专家对1422个场景进行了评分，其中502个被评定为适当，520个为不适当，400个为中性或不确定。通过这种方法，我们能够系统地评估VAD在不同癌症患者中的使用情况，并为临床决策提供支持。

评估结果表明，VAD选择的适当性因癌症类型、治疗的紧急程度以及计划的使用时长而异。对于需要紧急化疗的急性血液系统癌症患者，放置双腔PICC或隧道CVC被评定为适当，无论治疗强度或输注物特性如何。而对于恶性实体瘤患者，单腔隧道CVC或植入式输液港被评定为适当，无论治疗强度、紧急程度或使用时长。在晚期慢性肾病（CKD）患者中，建议与肾病专家协调，以确保在癌症预后的背景下保持静脉通畅。这些结果表明，VAD的选择不仅应基于患者的具体情况，还应考虑治疗的紧迫性和预期的使用时长。

此外，评估还发现，VAD的使用需要结合患者个体特征进行优化。例如，在需要频繁采血的患者中，单腔VAD可能不够，而双腔VAD更合适。而在需要频繁输注或进行复杂治疗（如化疗、抗生素、血制品）的患者中，双腔VAD可能是更优选择。然而，对于某些特定情况，如慢性淋巴瘤或浆细胞病，双腔VAD被评定为适当，而单腔VAD则可能不适当，因为治疗可能需要多次输注。在进行血液透析或CAR T细胞治疗时，双腔VAD是必要的，而单腔VAD则可能无法满足高流量需求。

对于需要长期静脉通路的患者，如实体瘤患者，植入式输液港或单腔隧道CVC是较为合适的选择。然而，对于需要紧急输注的患者，如急性白血病或侵袭性淋巴瘤，双腔PICC或隧道CVC可能更合适，因为它们可以立即使用，并支持多种输注物。此外，对于某些特定治疗（如全静脉营养、化疗和止吐药），可能需要选择特定类型的VAD，以确保治疗的安全性和有效性。

VAD的使用还涉及其他方面，如置入和移除的适当性。在某些情况下，如患者需要频繁采血或输注，置入VAD是必要的。然而，在其他情况下，如患者不需要频繁输注，置入VAD可能不适当。此外，VAD的维护和管理也需遵循特定的实践标准，以减少感染和血栓的风险。例如，对于非使用中的输液港，定期冲洗是适当的，但使用特定的冲洗液（如乙醇、硫代硫酸钠或盐酸）可能不适当，因为缺乏证据支持其有效性。相反，使用生理盐水冲洗则被推荐，因为它能够有效预防导管堵塞。此外，对于需要进行VAD维护的患者，使用适当的锁液（如肝素或柠檬酸）是必要的，但某些锁液（如乙醇）则可能不适当。

在预防和管理VAD并发症方面，专家团队也提出了具体的建议。例如，对于VAD相关的血流感染，专家团队认为预防性使用全身抗生素是不适当的，因为缺乏证据支持其有效性，且可能增加抗生素滥用的风险。同样，对于VAD相关的血栓形成，专家团队认为预防性抗凝治疗是不适当的，但在某些高风险患者（如有血栓病史或高风险癌症）中，低分子量肝素、阿哌沙班或利伐沙班可能被评定为适当。此外，对于某些特定情况，如与VAD相关的浅表静脉血栓，专家团队认为移除VAD是适当的，但如果需要继续中心静脉通路，则应保留VAD并进行抗凝治疗。

总体而言，通过这一系统性评估，我们形成了Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters in Adult Patients With Cancer（MAGIC-ONC），这是一份基于证据的专家共识指南，旨在优化VAD的选择和管理，减少并发症，提高临床护理质量，并推动癌症患者血管通路的安全实践。这一指南不仅为临床决策提供了实用指导，也为未来的科学研究和临床实践指明了方向。尽管该指南存在一定的局限性，如未考虑儿科癌症患者的特殊情况，以及未涉及成本和资源限制，但其为癌症患者血管通路管理提供了重要的参考价值，并有望在未来进一步完善。