可视化慢性疾病中的实际疼痛治疗途径：基于序列分析的系统性红斑狼疮患者的多重用药情况

《ACR Open Rheumatology》：Visualizing Real-World Pain Treatment Pathways in Chronic Disease: A Sequence-Based Analysis of Polypharmacy in Systemic Lupus Erythematosus

系统性红斑狼疮（SLE）患者疼痛管理呈现从糖皮质激素、鸦片类药物向非甾体抗炎药（NSAIDs）和非药物干预转变的趋势，多药疗法比例从53%降至45%。性别差异显著，男性68.6%使用≥5种药物，女性43.0%；种族差异在排除糖皮质激素后仍存在。研究通过序列分析和可视化技术揭示治疗路径的多样性及临床实践中的不均衡现象。

　　该研究探讨了系统性红斑狼疮（SLE）患者在2005年至2024年间真实世界中的疼痛管理模式，重点关注了疼痛治疗方式的演变、多药联用（polypharmacy）的使用趋势以及不同人口学特征对治疗选择的影响。研究通过分析电子健康记录（EHR）数据，采用序列分析和数据可视化技术，如桑基图（Sankey diagrams）和日冕图（sunburst plots），来描绘治疗路径的变化，并揭示了治疗模式在不同时间段内的差异。

在研究对象方面，数据来自一家位于美国加州北部的学术医疗中心，涵盖了2005年至2024年间接受风湿科门诊服务的成年SLE患者。研究纳入了至少有两个SLE诊断记录的患者，且这两个记录之间至少相隔三个月。通过这种方式，研究人员能够识别出真正接受过疼痛治疗的SLE患者群体，并进一步分析他们的治疗路径和模式。

研究发现，SLE患者在疼痛管理方面经历了显著的变化。2005年至2014年间，使用糖皮质激素和阿片类药物的患者比例分别为58%和28%，而在2015年至2024年间，这些比例分别下降到51%和22%。与此同时，非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用比例从19%上升至28%。这表明，随着对慢性疼痛管理的关注增加，医生可能更倾向于减少对高风险药物的依赖，转而采用更为多样化的治疗策略。此外，研究还发现，在观察期间，患者获得的疼痛相关处方数量的中位数有所下降，多药联用的比例也从53%降至45%。这一趋势表明，整体上疼痛管理的复杂性有所降低，但不同群体之间的用药差异依然存在。

在性别差异方面，研究显示，男性患者比女性患者更可能获得五种或更多种疼痛相关处方。2005年至2014年间，男性中约有43.3%的患者使用了五种或以上的处方，而女性这一比例为53.2%。到了2015年至2024年，男性中这一比例上升至68.6%，而女性则下降至43.0%。这种性别差异可能与男性对疼痛的表达方式、医疗需求以及治疗偏好有关，也可能是由于医生对男性患者疼痛严重程度的评估更倾向于开具更多药物。此外，研究还指出，女性患者更容易出现慢性疼痛重叠情况，如纤维肌痛、偏头痛和慢性腰背痛，这可能进一步解释了为何女性在早期阶段的处方数量较高。

年龄也是一个重要的影响因素。在2005年至2014年间，27至40岁年龄段的患者多药联用的比例最高，达到59.5%。然而，在2015年至2024年间，18至26岁年龄段的患者比例显著上升，达到70.0%。这一趋势表明，年轻患者可能更倾向于接受多种治疗方式，这可能与他们对疼痛管理的期望更高、对新型疗法的接受度更强，或者与医生在面对年轻患者时更倾向于采用更积极的治疗策略有关。此外，研究还发现，老年患者更倾向于使用对乙酰氨基酚（acetaminophen），而较少使用NSAIDs，这可能与老年患者对NSAIDs的副作用更为敏感有关。

种族和民族差异在研究中也有所体现。在2005年至2014年间，黑人患者多药联用的比例最高，达到63.6%，而白人和亚裔患者分别为52.6%和52.8%。到了2015年至2024年，这一差距有所缩小，但黑人患者仍然表现出较高的多药联用比例（47.1%），而亚裔患者则下降至37.0%。值得注意的是，当排除阿片类药物和糖皮质激素后，种族之间的差异变得更加明显，尤其是在白人患者中，多药联用的比例显著高于黑人和亚裔患者。这可能反映了系统性不平等，包括医疗资源获取的差异、文化因素对疼痛表达的影响，以及医生在治疗决策中可能存在的隐性偏见。

研究中采用的数据可视化方法，如桑基图和日冕图，为理解疼痛管理的复杂性提供了新的视角。这些工具不仅能够展示处方数量的变化，还能揭示不同治疗方式之间的转换关系。例如，桑基图显示，许多患者在使用对乙酰氨基酚后，会逐渐转向其他治疗方式，如阿片类药物、抗惊厥药或糖皮质激素，这表明了某些患者可能对初始治疗反应不佳，从而需要更复杂的治疗方案。此外，日冕图揭示了NSAIDs作为初始治疗方式的上升趋势，以及非药物干预（如物理治疗）的增加，这些变化反映了医疗界对SLE患者疼痛管理策略的逐步调整。

研究还指出，尽管整体趋势显示对高风险药物的使用减少，但SLE患者仍然面临较高的药物使用强度和治疗复杂性。这可能与疾病本身的多系统受累、治疗反应的个体差异以及缺乏针对SLE的明确疼痛管理指南有关。此外，研究强调了在SLE患者中，疼痛往往被忽视，作为疾病活动性的附属症状，而不是一个需要独立管理的疾病。这种观念的转变对于改善患者的生活质量至关重要。

研究的局限性包括其仅限于单一学术医疗中心，这可能限制了研究结果的普遍适用性。此外，研究未能全面追踪患者在外部医疗机构获得的治疗，这可能导致对整体医疗使用情况的低估。由于数据仅记录了处方，而未涉及患者是否实际使用这些药物，因此无法准确评估药物的实际效果。此外，研究没有记录处方之间的间隔时间或是否进行了药物调整，也没有收集有关SLE疾病活动性的信息，这限制了对治疗策略与疾病进展之间关系的分析。同样，由于缺乏处方用途的明确记录，研究人员无法区分某些药物是否是专门用于SLE相关疼痛，还是用于其他非SLE相关的疼痛状况。

尽管存在这些局限性，该研究仍具有重要的价值。它提供了关于SLE患者疼痛管理模式的详细描述，并揭示了治疗方式随时间的演变。这种基于真实世界的数据分析，有助于识别不同患者群体在治疗上的差异，并为制定更个性化的疼痛管理指南提供依据。此外，研究中采用的可视化工具，如桑基图和日冕图，为理解复杂的治疗路径提供了一种直观的方式，使医生和研究人员能够更清晰地看到患者在不同治疗方式之间的转换路径。

总体而言，该研究为SLE患者的疼痛管理提供了重要的见解，强调了需要更加细致和个性化的治疗策略。同时，它也揭示了医疗实践中存在的不平等现象，特别是在种族和性别方面。未来的研究应进一步探索这些差异背后的机制，并努力开发更有效的疼痛管理方法，以减少对高风险药物的依赖，提高患者的整体健康水平。此外，随着精准医疗的发展，该研究提供的数据可以作为制定更全面和公平的疼痛管理指南的基础，以更好地满足不同患者的需求。