合并症对系统性硬化相关性肺动脉高压的治疗和预后的影响

《Canadian Respiratory Journal》：Impact of Comorbidities on Treatments and Outcomes of Systemic Sclerosis–Associated Pulmonary Arterial Hypertension

系统性硬化症相关肺动脉高压（SSc-PAH）患者的共病负担对治疗选择和生存率的影响。基于澳大利亚SSc队列研究，238例SSc-PAH患者中，高共病指数（CCI≥4）占30.3%，与低共病组相比，高共病组生存率显著降低（p=0.05）。治疗方式（单药或联合）无差异，但联合治疗显著改善生存（HR 0.60，p=0.003）。研究强调共病负担虽影响预后，但治疗决策不受其显著影响。

　　这项研究聚焦于系统性硬化症（SSc）相关肺动脉高压（PAH）患者的治疗策略、生活质量以及生存率与共病负担之间的关系。研究基于澳大利亚系统性硬化症队列研究（ASCS）的数据，涵盖了从2007年至2024年间招募的2004名患者，其中238名被确诊为SSc-PAH。通过分析这些患者在诊断时及后续年度随访中的治疗方案和共病情况，研究试图揭示共病对治疗选择和临床结果的具体影响。

研究发现，SSc-PAH患者的共病指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）显著高于未患有PAH的SSc患者，平均CCI评分为3.0，而未患PAH的患者为2.0（p < 0.001）。此外，SSc-PAH患者中约有30.3%具有高共病指数（CCI ≥ 4），相比之下，未患PAH的患者仅为18.6%（p < 0.001）。这表明SSc-PAH患者往往面临更复杂的健康状况，可能影响其整体预后。然而，研究进一步指出，在治疗策略上，无论是高共病指数还是低共病指数的SSc-PAH患者，其接受的治疗方案（包括单药治疗、联合治疗或无治疗）比例并无显著差异，p = 0.10。这一发现与一些临床实践中对高共病患者倾向于选择单药治疗的传统观念有所不同，说明在实际治疗中，医生可能已经不再将共病作为决定治疗方式的主要因素。

研究还特别分析了SSc-PAH患者中不同类型的共病情况，例如心脏共病（如心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭或高血压）和肺部共病（如慢性阻塞性肺疾病或哮喘），以及SSc相关间质性肺病（ILD）的情况。在这些亚组分析中，同样没有发现治疗方案选择与共病类型之间存在显著关联，p值均未达到统计学意义。这进一步支持了治疗策略在SSc-PAH患者中趋于一致的结论。

关于生存率，研究采用Kaplan-Meier生存分析和多变量Cox比例风险模型进行评估。结果显示，高共病指数的SSc-PAH患者与低共病指数的患者相比，全因死亡率更高（p = 0.05）。尽管在单变量分析中未发现显著差异，但在多变量分析中，高共病指数与较差的预后相关，但这一关联未达到统计学显著性（HR 1.44, 95% CI: 0.95–2.16, p < 0.08）。这可能与研究样本量较小或随访时间有限有关。然而，无论共病情况如何，接受联合治疗的SSc-PAH患者显示出更好的生存率（HR 0.60, 95% CI: 0.43–0.84, p = 0.003），这表明联合治疗在改善患者预后方面具有显著优势。

研究还指出，SSc-PAH患者在生活质量（HRQoL）方面表现出显著下降，尤其是在身体功能方面。然而，高共病指数与低共病指数的SSc-PAH患者在生活质量评分上没有明显差异，这表明SSc-PAH本身对患者的生活质量影响更大，而共病的负担可能在一定程度上被忽视。这一发现对临床实践具有重要意义，提示医生在制定治疗方案时应更关注SSc-PAH的直接病理特征，而非仅仅依赖于共病的评估。

研究中提到的治疗策略变化，反映了医学界对SSc-PAH管理的不断进步。过去，治疗多以单药疗法为主，尤其是使用内皮素受体拮抗剂（ERAs）或磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5i），随后可能升级为联合治疗。然而，近年来的临床试验和大型队列研究显示，联合治疗在改善临床结果方面更为有效，例如AMBITON试验中，使用氨氯地平与西地那非的联合疗法相较于单一药物治疗，显著降低了临床失败事件的风险。此外，研究指出，随着澳大利亚国家药品福利方案（PBS）对联合治疗的覆盖，医生在治疗决策中更加倾向于采用联合治疗方案，这可能进一步推动了治疗策略的优化。

尽管研究得出了重要的结论，但也存在一些局限性。首先，由于数据收集方式的限制，联合治疗的记录仅包括是否曾经使用过，而未区分是早期联合治疗还是逐步增加的联合治疗。其次，ASCS并未收集医生在选择治疗方案时的具体理由，这可能影响对治疗决策过程的深入理解。此外，研究未涵盖某些可能影响共病评估的变量，如抑郁症、肝病、消化性溃疡等，这可能导致对共病负担的低估。这些局限性提醒我们在未来的研究中需要进一步完善数据收集方法，以更全面地评估SSc-PAH患者的共病状况及其对治疗和预后的影响。

综上所述，这项研究为SSc-PAH患者的治疗和管理提供了有价值的见解。它强调了联合治疗在改善生存率方面的重要性，无论患者是否存在高共病负担。同时，研究也揭示了共病在SSc-PAH患者中的普遍性，以及其对预后的影响可能被低估。未来的研究和临床实践应进一步关注如何在共病背景下优化治疗策略，以实现更好的患者结局。此外，研究结果也支持了当前国际指南中关于SSc-PAH应尽早采用联合治疗的建议，为医生提供了更为明确的决策依据。