通过推导和验证升高的甘油三酯-葡萄糖指数来改善心血管风险分层

《DIABETES OBESITY & METABOLISM》：Improving cardiovascular risk stratification through the derivation and validation of an elevated triglyceride-glucose index

甘油三酯-葡萄糖指数（TyG）作为胰岛素抵抗的替代指标，在初级预防中独立预测心血管事件，最佳截断值为8.46，可提升风险评分模型净重分类指数（NRI）达0.668（推导队列）和0.469（验证队列），并关联亚临床动脉损伤进展及代谢异常。

　　近年来，心血管疾病（CVD）已成为全球范围内的主要公共卫生问题之一。尽管在预防和治疗方面取得了显著进展，但即便是在接受规范治疗的患者中，仍存在未被充分识别的残余心血管风险。这使得寻找一种能够有效评估个体风险水平的工具变得尤为重要。在这一背景下，研究人员发现了一种名为“甘油三酯-葡萄糖指数”（TyG）的新指标，该指标被认为是评估胰岛素抵抗（IR）的一种简便且成本效益高的方法。TyG指数通过计算空腹甘油三酯和空腹葡萄糖的乘积并取自然对数来评估个体的代谢状态，它在心血管疾病预测中的潜力正逐步被认可。

研究者指出，TyG指数不仅与胰岛素抵抗密切相关，还与多种代谢异常有关，如体成分改变、脂肪肝、系统性低度炎症以及肾脏功能障碍等。这些代谢异常往往以代谢综合征（MetS）的形式存在，而MetS作为一个重要的病理生理机制，被重新定义为心血管-肾脏-代谢综合征（CKM综合征）。尽管MetS的概念不断演进，但其核心仍然是一个由代谢紊乱引发的疾病状态，这可能促进血管疾病、糖尿病和肥胖的发展。由于胰岛素抵抗的诊断需要复杂的检测手段，如葡萄糖耐量试验或胰岛素钳夹技术，这些方法在实际应用中并不总是可行。因此，TyG指数作为一种非侵入性的替代指标，为临床评估提供了新的可能性。

TyG指数在心血管疾病研究中的应用逐渐增多，尤其是在预测动脉粥样硬化的发展方面。它不仅与动脉粥样硬化病变的增多有关，还与动脉僵硬度、冠状动脉钙化（CAC）的进展以及心血管事件的发生率相关。值得注意的是，这些关联并不受糖尿病状态的影响，反而在糖尿病患者中表现得更为明显，进一步验证了TyG指数作为心血管风险评估工具的潜力。然而，目前对于TyG指数在预测重大心血管不良事件方面的价值，仍缺乏充分的临床证据，尤其是在非亚洲人群中。

本研究通过回顾性队列设计，结合三个独立的前瞻性队列数据，评估了TyG指数在心血管疾病风险预测中的临床价值。研究的主要终点是心血管死亡、非致命性心肌梗死（MI）、冠状动脉再血管化（如经皮冠状动脉介入治疗[PCI]或冠状动脉旁路移植术[CABG]）以及中风等事件。在ATTICA队列中，研究人员发现，TyG指数的非线性关联表明，存在一个临界值，当TyG指数超过8.46时，与心血管事件的发生率显著增加相关。这一临界值不仅在ATTICA队列中得到了验证，还在由Athens Cardiometabolic和Hippokration Hypertension队列合并的初级预防人群中得到了外部验证。

进一步的分析表明，TyG指数在预测心血管事件方面具有额外的诊断价值。当TyG指数被纳入到SCORE2风险评分模型中时，它显著提高了对心血管事件的预测能力。具体而言，在ATTICA队列中，TyG指数≥8.46的患者比TyG指数低于这一临界值的患者，其心血管事件发生率更高，这一差异在统计学上具有显著性。此外，通过净再分类指数（NRI）和Harrell's C指数的分析，TyG指数的加入能够更准确地识别出高风险人群，从而提升心血管风险评估的精确度。在Athens Cardiometabolic和Hippokration Hypertension队列的合并分析中，这一趋势同样显著，进一步支持了TyG指数在初级预防中的应用价值。

除了心血管事件的预测作用，TyG指数还与亚临床动脉损伤及血管病变的进展密切相关。研究发现，TyG指数较高的人群在基线时更有可能表现出多种代谢异常，包括更高的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及高敏感性C反应蛋白（hs-CRP）水平。这些指标的变化不仅反映了代谢状态的异常，还可能与血管功能障碍和动脉粥样硬化的进展相关。此外，TyG指数还与肥胖、腹部脂肪堆积及脂肪组织厚度的变化有关，表明其在评估体成分和代谢状态方面具有重要作用。

值得注意的是，TyG指数在非冠状动脉疾病（non-CAD）患者中表现出更强的预测能力。在这些患者中，较高的TyG指数与更多血管床病变以及动脉僵硬度的增加显著相关。同时，TyG指数还与动脉壁厚度（如最大壁厚，maxWT）的显著增加有关，尤其是在随访过程中，这一趋势更加明显。研究还发现，TyG指数的升高与未来心血管事件的风险显著相关，这种关联在不同人群中表现出一定的普遍性，尤其是在白种人中，这一指数的临床应用前景广阔。

在初级预防人群中，TyG指数≥8.46被证明是一个具有临床意义的预测因子。这一临界值不仅提高了对心血管事件的预测能力，还为临床医生提供了一种简单、易行且成本效益高的工具，用于识别高风险患者。此外，TyG指数还与亚临床动脉损伤的指标相关，如颈动脉内膜中层厚度（IMT）和动脉壁厚度的变化，这些指标在心血管疾病的发生和发展中起着关键作用。因此，TyG指数不仅能够作为心血管事件的预测工具，还能帮助医生更好地理解心血管疾病发展的潜在机制。

研究者还指出，TyG指数在心血管疾病预防中的应用具有重要的临床意义。由于其基于简单的实验室检测，TyG指数可以轻松整合到电子健康记录或风险计算器中，从而为大规模人群筛查提供支持。这种简便性使得TyG指数在临床实践中具有较高的可行性，尤其是在资源有限的地区。此外，TyG指数还能够帮助医生更准确地评估患者的代谢状态，从而指导个体化治疗方案的制定。在面临新的肥胖治疗策略时，如基于肠促胰岛素的药物，TyG指数可以作为一种有效的风险增强工具，帮助识别最可能受益于强化预防措施的患者。

尽管研究结果令人鼓舞，但研究者也强调了研究的局限性。首先，TyG指数与代谢特征之间的关联并不足以支持因果推论，但仍为理解其临床意义提供了线索。其次，由于研究样本主要来自希腊雅典地区，因此在不同种族和地理区域中的适用性仍需进一步验证。此外，TyG指数的短期波动可能影响其预测能力，但研究表明这种波动对心血管风险的预测影响较小。因此，在临床实践中，应谨慎使用TyG指数，并结合其他风险评估工具以获得更全面的评估结果。

综上所述，TyG指数作为一种简便且具有临床意义的代谢评估工具，为心血管疾病的风险预测和预防策略的优化提供了新的视角。通过其在初级预防人群中的验证，研究者不仅确认了TyG指数在心血管事件预测中的价值，还揭示了其在评估亚临床动脉损伤和代谢异常方面的潜力。未来的研究应进一步探索TyG指数在不同人群中的适用性，并将其整合到现有的心血管风险评估体系中，以实现更精准的个体化风险评估和干预策略。