慢性伤口中生物膜的临床体征和症状：从业者有何看法？通过电子德尔菲调查达成共识

《International Wound Journal》：Clinical Signs and Symptoms of Biofilm in Chronic Wounds. What Do Practitioners Think? Consensus Through an Electronic Delphi Survey

慢性伤口生物膜临床指标共识研究采用德尔菲法，通过两轮电子问卷调查国际专家，确定26项临床指标中11项达成共识（≥70%评分7-9，≤15%评分1-3）。包括表面光泽层、抗菌治疗无效、感染超过30天、愈合缓慢、炎症持续、伤口超6周等。研究显示临床意见存在分歧，需进一步验证指标预测价值。分隔符：

　　在慢性伤口管理领域，生物膜的存在一直是影响伤口愈合和治疗效果的重要因素。然而，目前尚缺乏一种在床边可快速检测生物膜的明确诊断方法，因此，临床医生通常依赖于观察到的临床体征和症状来判断生物膜的存在。本研究旨在通过一项国际电子德尔菲（Delphi）方法的专家共识研究，识别哪些体征和症状最可能表明慢性伤口中存在生物膜。该研究于2023年12月至2024年2月进行，收集了来自不同国家的伤口护理专家的意见，并基于他们对26项可能指示生物膜存在的体征和症状的评分，最终确定了11项具有较高共识的指标。

### 研究背景与重要性

生物膜是一种由微生物形成的结构，通常由细菌细胞与自身产生的保护性物质构成，能够增强微生物对环境压力和宿主免疫系统的耐受性。在慢性伤口中，生物膜的存在可能会显著影响伤口的愈合过程，使其难以治疗。据估计，生物膜在60%至78%的慢性伤口中普遍存在，甚至可能超过90%的慢性伤口，而它们在急性伤口中的出现率则较低。因此，生物膜在慢性伤口中是一个常见且重要问题，而其诊断方法的缺乏使得临床医生难以判断其存在，从而影响治疗决策和效果评估。

目前，临床医生可能依赖于标准的细菌培养技术来检测生物膜，但这些方法往往无法准确反映生物膜的复杂性。此外，先进的显微镜技术虽然能够有效识别生物膜，但其在日常临床实践中应用受限，成本较高且操作复杂。因此，寻找一种能够快速、有效、易于应用的生物膜指示体征和症状，对于改善慢性伤口的管理至关重要。

### 研究方法

本研究采用电子德尔菲法，是一种用于达成专家共识的迭代调查方法。通过两轮调查，研究者邀请了来自全球的伤口护理专家对26项可能指示生物膜存在的体征和症状进行评分。评分采用9分量表，其中1-3分表示不太可能与生物膜相关，4-6分表示可能相关，7-9分表示很可能相关。最终的共识标准为：如果70%以上的受访者将某项评分在7-9分之间，而15%或更少的受访者将其评分在1-3分之间，则认为该项具有“共识包含”状态；反之，如果70%或以上受访者评分在1-3分之间，而15%或更少的评分在7-9分之间，则认为该项具有“共识排除”状态；否则，认为该项“无共识”。

在第一轮调查中，有56名参与者完成了调查，其中25人进入第二轮。第二轮中，有23人完成了调查。此外，研究还考虑了参与者的背景信息，包括临床经验年限、伤口护理经验年限、专业领域（如护理、足病学、医学等）以及实践环境（如医院、社区、私人诊所等）。

### 研究结果

经过两轮德尔菲调查，最终确定了11项体征和症状作为生物膜存在的共识指标，其中包括：

1. **视觉指示**：慢性伤口表面存在一个光滑、粘稠的层，该层在自然或酶解去腐过程中仍然存在，但可以通过物理清除（如清洁或机械清创）去除，且在没有频繁干预的情况下会迅速重新形成。
2. **对抗菌治疗无预期反应**：伤口对系统性抗生素或局部抗菌剂无明显改善，甚至在治疗结束后再次出现感染。
3. **感染持续超过30天或反复发作**：感染持续时间长或呈现反复的周期性，如“蜡烛式”波动。
4. **低质量的肉芽组织**：肉芽组织颜色异常、质地脆弱、易碎或过度增生。
5. **尽管优化管理，伤口仍无法愈合**：即使采用了最佳的伤口护理策略和患者管理措施，伤口仍未进展或愈合。
6. **持续或慢性炎症**：伤口存在低水平或持续的炎症反应。
7. **伤口持续时间超过6周**：慢性伤口通常具有较长的愈合时间。
8. **尽管抗生素治疗或手术清创，软组织仍持续恶化**：即使使用了抗生素或进行了清创手术，软组织仍表现出退化迹象。
9. **局部感染迹象**：包括红肿、渗出、新发组织破坏、疼痛等。
10. **隧道或下陷**：伤口边缘出现隧道状结构或下陷，即皮肤层在伤口边缘以下被侵蚀。
11. **存在腐肉或纤维蛋白**：伤口中有腐肉或纤维蛋白的存在。

这些体征和症状在两轮德尔菲调查中均获得了较高比例的“很可能”评分，表明它们在临床实践中可能被用作生物膜的指示性标志。然而，其他15项体征和症状未能达成一致，因此未被纳入最终共识清单。

### 临床实践中的挑战与共识的不一致

尽管有11项体征和症状被确认为可能与生物膜有关，但研究也指出，当前的临床意见在这一领域仍然缺乏一致性。例如，某些体征如“低水平红肿”或“伤口渗出”在某些专家眼中可能与生物膜有关，但在其他专家中则被认为不够明确或可能与感染的其他表现混淆。此外，一些体征如“败血症”或“患者整体健康状况变化”虽然可能与慢性伤口有关，但它们更多是全身性的指标，而不是直接指向生物膜存在的局部表现。

这表明，尽管专家们普遍认可某些体征与生物膜有关，但整体上对生物膜的临床判断仍存在较大的主观性和不确定性。因此，需要进一步的研究来验证这些体征和症状的预测价值，以帮助临床医生更准确地识别生物膜的存在，并据此制定更有效的治疗策略。

### 与以往研究的对比

本研究的结果与以往的类似研究存在一定的差异。例如，Metcalf和Bowler的一项在线调查指出，许多伤口护理护士认为生物膜有时是可见的，但也有部分人认为其难以直接观察。这表明，不同专家对生物膜的识别方式存在差异，可能与他们所接受的培训、经验或对生物膜研究的理解有关。

此外，Haesler等人的德尔菲研究也探讨了类似的临床体征，但他们的结论与本研究有所不同。在他们的研究中，有14名感染专家参与，他们对某些体征如“伤口表面可见物质”是否能作为生物膜的指示性标志持保留态度。这说明，不同专家群体对生物膜的认知可能存在偏差，尤其是在不同的专业背景和研究重点下。

因此，本研究的结果表明，尽管在某些方面达成了共识，但整体上对生物膜的临床判断仍然缺乏统一的标准。这可能是因为生物膜本身具有高度的复杂性，且其在不同患者中的表现可能因个体差异而有所不同。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究取得了一定的成果，但仍存在一些局限性。首先，德尔菲方法本身具有一定的主观性，尤其是在评分和判断标准方面。其次，研究中的参与者可能在专业背景、经验水平和对生物膜的理解上存在差异，这可能影响其对体征和症状的判断。此外，尽管有11项体征和症状被确认为与生物膜有关，但它们的预测能力仍需进一步的临床验证。

因此，未来的研究应集中在以下几个方面：

1. **验证这些体征和症状的预测能力**：通过实际临床案例或前瞻性研究，评估这些体征和症状是否能准确预测生物膜的存在。
2. **开发更标准化的评估工具**：制定一套统一的评估体系，使不同临床医生能够以一致的标准进行判断。
3. **探索新的生物膜检测方法**：结合先进的显微镜技术、分子生物学手段或人工智能辅助诊断，提高生物膜的检测准确性。
4. **培训和教育**：加强对临床医生关于生物膜的培训，提高其识别和管理能力。

总之，本研究为慢性伤口中生物膜的临床识别提供了初步的共识指标，但仍需进一步的研究和实践验证，以确保这些体征和症状在临床中的应用效果。此外，开发新的诊断工具和提高临床医生对生物膜的理解，对于改善慢性伤口的管理具有重要意义。