综述：逆行慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗的进展：技术、疗效及不断发展的策略

《Interventional Cardiology Clinics》：Advances in Retrograde Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention: Techniques, Outcomes, and Evolving Strategies

逆向PCI处理复杂冠状动脉病变的步骤与技术要点，包括侧支循环评估、导丝升级、逆向追踪技术及并发症管理。

　　在现代心血管介入治疗中，慢性完全闭塞（CTO）病变的处理一直是一个具有挑战性的领域。随着技术的进步，逆行性CTO经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为一种重要的策略，特别是在面对复杂病变时。这种技术不仅提高了手术的成功率，还为患者提供了更安全的治疗选择。本文将对逆行性CTO PCI的关键步骤、技术要点以及相关并发症的处理进行系统性解读，以帮助临床医生更好地理解和应用这一方法。

逆行性CTO PCI的实施需要综合考虑多个因素，包括患者的病情、病变的解剖结构以及手术团队的经验。首先，医生需要评估是否适合采用逆行性方法。通常情况下，逆行性策略被保留用于那些抗前向策略可能失败或存在较高风险的病例。然而，许多专家建议在计划采用逆行性方法时，仍应尝试前向导丝通过，因为如果前向策略成功，可以减少逆行性操作的时间和复杂性。此外，前向准备，如近端帽的修改，有助于减少后续逆行性操作的难度。因此，前向准备优先的策略被认为能够降低逆行性导丝操作对供血血管的影响，同时提高整体手术的成功率。

在选择逆行性通道时，医生需要对可能的侧支血管进行详细的评估。侧支血管的选择是手术成功的关键之一，主要依据其位置、直径、弯曲程度以及与CTO段的相对位置。侧支血管可以分为隔膜侧支和心外膜侧支，而隔膜侧支由于其相对安全的解剖结构，通常被认为是首选。隔膜侧支位于心室间隔内，相较于心外膜侧支，其破裂后形成的血肿更易被限制在心室内，从而减少对心脏功能的影响。然而，即使选择了隔膜侧支，如果血管直径较小或存在复杂的弯曲，也可能导致导丝无法顺利通过。因此，在手术前需要对侧支血管进行充分的评估，以确定其是否具备足够的通过性。

对于侧支血管的直径评估，Werner分类系统被广泛用于指导手术决策。该系统将侧支血管的直径分为不同等级，其中CC2级（即“侧支样”连接）和Rentrop 3级（直径较大）的血管更有可能被成功通过。而直径小于1毫米的血管则可能无法容纳导丝或微导管，从而影响手术的可行性。此外，侧支血管的弯曲程度也是影响导丝通过的重要因素。如果血管存在多个连续的弯曲或螺旋状弯曲，导丝的通过将变得更加困难，甚至可能导致血管损伤或穿孔。因此，在选择侧支血管时，不仅要关注其直径，还需综合考虑其形态学特征。

在实际操作中，医生需要根据不同的侧支类型选择合适的导丝和微导管。对于隔膜侧支，通常使用柔软、灵活且具有亲水性的导丝，以确保其能够顺利穿越复杂的解剖结构。而在心外膜侧支的处理中，导丝的选择则更加谨慎，因为较硬的导丝可能增加穿孔的风险。根据一些临床数据，用于成功穿越非隔膜侧支的导丝中，Suoh 3和Sion导丝的使用频率较高，这表明这些导丝在心外膜侧支的处理中具有较好的适应性。然而，心外膜侧支的导丝升级并不总是被推荐，因为过度的导丝操作可能带来不必要的风险。

微导管的使用同样至关重要。在成功穿越侧支血管后，医生需要将微导管推进至CTO段的远端帽处，以便进行设备交换并提供更好的支持，以促进逆行性导丝的通过或球囊扩张。理想的微导管应具备低轮廓、良好的扭矩控制以及高柔韧性，以适应不同类型的侧支血管。例如，Turnpike LP和Corsair Pro微导管因其优异的性能而被推荐用于侧支血管的处理。此外，如果遇到微导管无法通过的情况，医生可以考虑使用较短的微导管以提高其操控性，或者更换为其他类型的微导管，如FineCross微导管，以改善手术效果。

在进行逆行性导丝操作时，医生还需要关注如何提高导丝的控制能力。例如，通过前向准备减少逆行性导丝的操控时间和复杂度，有助于降低对供血血管的损伤。同时，将逆行性微导管推进至CTO段的远端帽处，可以为导丝提供更好的支撑力，从而提高其通过的成功率。此外，选择血管的直段而非弯曲段进行逆行性操作，也是减少导丝操作难度的重要策略。通过这些方法，医生可以在保证手术安全的前提下，提高逆行性导丝的操控性和通过性。

当逆行性操作遇到困难时，医生需要采取相应的策略进行调整。例如，使用较大的球囊进行逆向控制抗前向和逆行性内膜下追踪（reverse CART）可能有助于改善导丝的通过性。如果常规的reverse CART失败，可以借助血管内超声（IVUS）来评估导丝的位置，并根据实际情况进行调整。例如，如果导丝位于同一平面，可以尝试使用更大的球囊或推进导丝至连接点进行进一步操作。如果导丝不在同一平面，可能需要增加逆行性导丝的穿透力，或者调整reverse CART的操作部位。

在完成逆行性操作后，医生通常会将导丝外部化，以便进行前向干预。外部化导丝可以显著提高手术的安全性，因为前向操作相较于逆行性操作更容易控制，并且可以减少对供血血管的损伤。然而，在某些情况下，如导丝和微导管无法进入前向导管或存在主动脉-冠状动脉口闭塞时，可能需要采用“捕获”技术。捕获技术涉及将导丝推进至升主动脉，并通过微导管进行进一步操作，最终将导丝更换为外部化导丝，如RG3或R350导丝，以完成手术。

在手术过程中，医生还需要特别注意可能发生的并发症，如侧支血管穿孔。这种并发症在逆行性操作中较为常见，但其严重程度因侧支血管的类型而异。隔膜侧支穿孔通常较为轻微，血肿多被限制在心室内，因此患者一般可以接受保守治疗，如术后进行经胸超声心动图（TTE）检查和夜间监测。然而，心外膜侧支穿孔可能导致更严重的后果，如心包填塞，因此需要更加谨慎地处理。如果出现血肿扩散或其他并发症，医生可能需要考虑留置微导管并进行造影检查，以确保没有发生严重的血管损伤。

此外，手术后的管理同样不可忽视。医生应根据患者的具体情况制定个性化的术后护理方案，包括监测心功能、观察是否有并发症迹象以及给予适当的药物治疗。同时，患者应接受术后教育，了解如何识别可能的并发症并及时就医。在某些情况下，可能需要对患者进行长期随访，以评估手术效果和心血管健康状况。

总体而言，逆行性CTO PCI是一项高度依赖技术的手术，需要医生具备丰富的经验和良好的操作技巧。从术前评估到术中操作，再到术后管理，每一个环节都需要仔细考虑和精确执行。通过不断优化技术手段、选择合适的导丝和微导管，并注意并发症的预防和处理，医生可以显著提高手术的成功率，同时降低患者的手术风险。随着技术的不断进步和临床经验的积累，逆行性CTO PCI将在未来发挥更大的作用，为更多复杂冠状动脉病变患者提供有效的治疗方案。