美国儿科牙科学教师对磨牙矿化不足临床管理的观点

《The Journal of the American Dental Association》：Perspectives of US pediatric dentistry faculty on the clinical management of molar hypomineralization

该研究通过横断面调查评估了美国儿科牙科（PD）教职人员的Molar hypomineralization（MH）诊断准确性和治疗决策一致性。结果显示，38.9%的受访者无法区分MH与其他酶缺陷，30.6%将MH与釉质发育不全混淆。治疗偏好方面，超过六年的教职人员更倾向于推荐汞齐（P=0.012）和正畸带（P=0.025），而严重MH病例中， stainless steel crowns（72.2%）和 extractions（63.9%）使用率最高。研究指出MH教育不足导致诊断和治疗差异，需制定基于证据的标准化指南。

　　### 磨牙矿化不良（MH）的诊断与治疗现状分析

磨牙矿化不良（Molar Hypomineralization，简称MH），又称为磨牙与切牙矿化不良（Molar Incisor Hypomineralization，MIH），是一种影响恒磨牙和恒切牙的牙釉质质量缺陷。这种状况通常表现为牙齿表面出现明显的斑点或不透明区域，伴随着牙釉质矿化程度的降低，使得牙齿更容易发生牙釉质破裂（Posteruptive Enamel Breakdown，PEB）现象。由于其在儿童口腔健康中的重要性，MH已被广泛研究，但目前在诊断和治疗方面仍存在显著的不一致性。美国的儿科牙科学者和教育者在MH的管理上表现出了不同的理解和偏好，这种差异可能影响到临床实践的一致性。

#### MH的临床特征与影响

MH的临床表现多样，从轻微的牙釉质不透明到严重的牙釉质破裂和敏感问题。这些变化不仅影响牙齿的外观，还可能导致牙齿的脆弱性和对龋齿的易感性增加。因此，MH不仅对牙齿的结构造成影响，还可能影响儿童的口腔健康相关生活质量。尽管MH的确切病因尚未完全明确，但研究认为其可能与产前并发症、环境因素、系统性疾病或牙釉质形成过程中的功能障碍有关。此外，遗传因素也可能在MH的发生中起到一定作用，表明这是一种复杂的疾病，涉及遗传和环境的双重影响。

MH的诊断和治疗不仅需要专业知识，还需要对牙釉质变化的细致观察。在临床实践中，由于MH与其他牙釉质缺陷（如牙釉质发育不全、氟斑牙等）在外观上的相似性，许多牙医在诊断时可能会产生混淆。这种混淆可能导致治疗方案的选择出现偏差，从而影响治疗效果和患者的长期口腔健康。

#### 研究背景与目的

本研究旨在评估美国儿科牙科（Pediatric Dentistry，PD）教育者在MH管理方面的知识水平、诊断准确性和治疗偏好。研究通过分析PD教育者对MH术语、诊断方法和临床后果的理解，以及他们在不同严重程度的MH病例中的治疗选择，探讨其临床决策的一致性。此外，研究还关注了教育者的教学经验、培训背景和教学职责如何影响其对MH的处理方式。

研究结果揭示了PD教育者在MH管理方面的显著差异。这些差异可能源于教育体系中对MH的重视程度、教学内容的统一性以及临床实践中的经验积累。因此，研究强调了在学术环境中推广标准化的MH管理策略的必要性，以提高诊断准确性和治疗一致性。

#### 方法与实施

本研究采用横断面调查方法，向美国所有经美国牙科教育认证委员会（Commission on Dental Accreditation，CODA）认证的PD项目中的教育者发放问卷。调查时间为2024年4月1日至7月31日，期间通过电子邮件发送了两次提醒，以鼓励教育者参与。问卷内容分为三个主要部分：教育者的基本信息、对MH相关术语和诊断的理解，以及针对不同严重程度的MH病例的治疗偏好。

在术语理解方面，问卷包含了关于MH定义、与牙釉质发育不全的区别以及与氟斑牙的差异等问题。在诊断部分，教育者需要根据提供的临床图像进行判断，并评估他们对牙釉质破裂和敏感性的认知。治疗偏好部分则要求教育者在不同的MH病例中选择最合适的治疗方式，包括非侵入性、微创和侵入性治疗手段。此外，研究还探讨了教育者的教学经验、培训背景和教学职责对其治疗决策的影响。

问卷的结构确保了数据的全面性和客观性，通过标准化的临床图像和案例，减少了主观判断的干扰。然而，研究也指出，由于缺乏真实的患者检查条件，如触觉反馈、多角度观察和湿润与干燥环境下的评估，可能会影响诊断的准确性。

#### 研究结果

调查共收到了72位PD教育者的有效回复。结果显示，超过三分之一的教育者（38.9%）无法区分MH与其他牙釉质缺陷，而30.6%的人误将MH与牙釉质发育不全视为同一种情况。这些数据表明，许多教育者在MH的术语理解和诊断方面仍存在不足，需要进一步的培训和指导。

在治疗选择方面，玻璃离子水门汀（GI）和不锈钢冠（SSCs）是最常被推荐用于MH受影响的磨牙，而复合树脂（composite resin）则在切牙中被广泛采用。此外，教育者在严重程度较高的病例中更倾向于选择侵入性治疗手段，如拔牙和不锈钢冠。具体而言，63.9%的教育者选择拔牙作为严重MH病例的治疗方案，而72.2%的教育者推荐不锈钢冠。这表明，在处理严重病例时，教育者更倾向于采取较为彻底的治疗措施。

值得注意的是，教育者的教学经验对其治疗选择有显著影响。拥有超过6年教学经验的教育者更倾向于推荐银汞合金（amalgam）和正畸带（orthodontic bands），尽管这些材料在MH病例中的使用存在争议。银汞合金因其耐久性和抗湿性而受到部分教育者的青睐，但临床研究表明其在MH病例中的失败率较高。正畸带的使用也反映了教育者在处理严重MH病例时更倾向于采用结合正畸治疗的方案。

此外，教育者的培训背景对其治疗偏好也有一定影响。那些在2010年之前完成专科培训的教育者更少推荐预制氧化锆冠和嵌体（onlays），而2010年之后完成培训的教育者则更倾向于采用这些新型材料。这表明，随着新治疗方法和材料的出现，教育者的治疗观念也在逐步更新。

#### 临床决策与教育需求

研究还发现，教育者在处理不同严重程度的MH病例时，其治疗选择呈现出一定的规律性。在Würzburg MIH-TNI 1（无牙釉质破裂，无敏感）病例中，教育者最常推荐的是窝沟封闭剂和玻璃离子水门汀。而在Würzburg MIH-TNI 4c（牙釉质破裂和敏感，且缺陷面积超过牙齿表面的三分之二）病例中，教育者更倾向于选择不锈钢冠和拔牙。这些结果表明，随着病例的严重程度增加，教育者更倾向于采取更为侵入性的治疗手段。

然而，这些治疗选择的差异也反映出在MH管理方面仍存在较大的知识和实践差距。部分教育者对银汞合金的使用持保留态度，尽管其在某些情况下可能被认为是有效的。这表明，教育者在临床决策中需要更多的证据支持和标准化指导，以确保治疗方案的科学性和一致性。

#### 讨论与建议

本研究的结果强调了在学术环境中推广MH标准化管理策略的重要性。MH的诊断和治疗涉及多个方面，包括对牙釉质缺陷的准确识别、对患者年龄和龋齿风险的评估，以及对治疗效果的长期考虑。因此，教育者需要接受系统的MH培训，以提高其诊断准确性和治疗选择的合理性。

此外，研究还指出，MH的管理需要多学科协作。例如，拔牙操作应与正畸评估相结合，以确保牙齿的排列和功能不受影响。这种多学科合作不仅有助于提高治疗效果，还能减少患者在治疗过程中的不适和并发症风险。

在治疗材料的选择上，教育者普遍倾向于使用玻璃离子水门汀和复合树脂，这反映了对这些材料在MH病例中有效性的认可。然而，对于某些新型材料（如预制氧化锆冠和嵌体），教育者的使用率较低，这可能与培训内容的更新速度有关。因此，未来的MH教育应包括这些新材料的应用，以帮助教育者更好地适应临床需求。

#### 结论与展望

本研究揭示了美国PD教育者在MH管理方面的显著差异。这些差异不仅影响了诊断的准确性，也导致了治疗方案的不一致。因此，建立统一的MH管理指南和标准化的教育课程，对于提高MH的诊断和治疗效果至关重要。此外，研究还建议，未来的研究应关注MH治疗对患者长期口腔健康的影响，并探索如何通过多学科协作和新型材料的应用，进一步优化治疗方案。

综上所述，MH的管理需要教育者具备扎实的专业知识和临床经验，同时应结合最新的研究成果和临床实践，以确保治疗的科学性和一致性。通过加强MH教育和推广标准化治疗策略，可以有效改善PD教育者在MH管理中的实践水平，从而提高患者的整体口腔健康。