自报的采用髓内钉治疗的胫骨关节外骨折后的功能恢复情况

《Journal of Orthopaedic Reports》：Self-reported workability following extra articular tibial fractures treated with intramedullary nailing

额外艺术性胫骨骨折经髓内钉治疗后工作能力受显著影响，51.3%的合格患者完成调查，显示SF-36所有8个维度均显著低于背景人群，其中角色身体限制均值下降21.9分（95%CI [-24.75,-19.05]），37.7%需调整工作，18.2%失业，但90%在1年内重返岗位。研究存在回顾性设计及样本量限制。

　　本研究探讨了通过髓内钉治疗的非关节外胫骨干或骨骺骨折患者在术后自我报告的工作能力及工作限制情况。胫骨骨折在现代西方社会中，尤其是非关节外骨折，常采用髓内钉治疗方式，这种方式相较于传统的石膏固定具有更快的康复速度和允许负重的优势。然而，对于这类骨折患者在术后是否会出现工作能力下降或需要调整工作方式的问题，目前研究较少。本研究的目标是填补这一知识空白，评估这些患者在治疗后的自我报告工作能力变化，并为患者提供更准确的预后信息和职业指导。

### 研究背景与意义

胫骨骨折通常发生在年轻人群中，这些患者往往经历高能量创伤，例如交通事故、运动伤害或高处坠落等。相比之下，髋部、远端桡骨和踝关节的低能量性骨折更为常见，尤其在老年人中由于骨质疏松症的影响。尽管髓内钉治疗能够有效促进骨折愈合，但患者在术后仍可能面临一定的工作能力限制。这种限制不仅影响患者的日常生活，还可能对他们的职业发展和经济状况产生深远影响。因此，了解这些患者在治疗后的工作能力变化对于提供更全面的康复指导和职业规划具有重要意义。

此外，部分患者可能从事体力劳动或需要长时间站立、行走、跪坐等工作的职业，这类工作对骨折恢复的影响尤为显著。因此，研究骨折对工作能力的具体影响，可以帮助医生更好地评估患者的康复潜力，并在治疗前提供更个性化的建议。同时，这种研究也为患者提供了更真实的工作能力预后信息，使他们能够更准确地规划未来的职业发展。

### 研究方法与设计

本研究采用回顾性队列研究方法，收集了来自丹麦南部地区2012年至2016年间接受髓内钉治疗的非关节外胫骨骨折患者的数据。研究对象是从丹麦骨折数据库（DFDB）中筛选出的，符合特定纳入和排除标准的患者。这些标准包括：骨折类型为非关节外胫骨干或骨骺骨折（根据AO分类系统，具体为AO41-A2-3、AO42-A1至AO42-C3以及AO43-A1-3），治疗方式为髓内钉（不论其生产厂商），患者年龄在18至67岁之间，且有至少一年的随访时间。

为了评估患者的工作能力变化，研究团队设计了一项数字化问卷调查，包含SF-36（Short Form 36）量表以及一些非标准化的问题，用于调查患者在骨折前后的职业负担、病假情况、失业情况以及是否需要调整日常的工作流程。问卷通过E-boks平台发送给患者，这是一种丹麦公共部门常用的数字通信系统，确保了数据的高可用性。所有数据均以伪匿名形式处理，保证了患者的隐私安全。

### 研究结果

在符合条件的226名患者中，共有116人完成了问卷调查，参与率约为51.3%。研究的平均随访时间为4.75年。研究结果显示，SF-36量表的8个领域在研究群体中的得分均显著低于背景人群的平均值。其中，“Role Limitations of Physical Health”（因身体状况导致的工作限制）领域的得分下降尤为明显，平均值为58.56（95%置信区间为[50.78；66.34]），而背景人群的平均值为87.47（95%置信区间为[86.40；87.54]）。两组之间的平均差异为-28.91（95%置信区间为[-34.46；-23.36]），且差异具有统计学意义（P=0.0000）。

此外，研究还发现，37.7%的患者在骨折或治疗后需要调整其日常的工作流程，而18.2%的患者因骨折或治疗而报告失业。病假的中位数为12周，范围从0周到313周不等，平均为24.84周，标准差为42.35周。90%的患者在术后12个月内恢复了工作。尽管大多数患者仍保持在原来的劳动强度分类中，但部分患者的工作负担有所减轻，尤其是从事重体力劳动的患者，其工作限制程度明显高于其他劳动强度的患者。

### 研究讨论

本研究的结果与以往的类似研究相一致，表明胫骨骨折对患者的工作能力有显著影响。例如，澳大利亚的一项研究发现，胫骨骨折患者在术后一年内生活质量（QOL）和工作能力均有所下降，而丹麦的一项研究则发现，患者在更长的随访时间后仍存在生活质量的显著影响。这些研究共同表明，尽管髓内钉治疗在技术上被认为是有效的，但其对患者工作能力的影响不容忽视。

本研究的局限性主要体现在其回顾性设计上，这可能导致数据的不完整性以及回忆偏倚的风险。由于问卷调查依赖于患者的回忆，因此可能会出现信息不准确的情况。此外，研究的参与率较低，仅为51.3%，这可能影响结果的代表性。尽管研究团队通过“退出分析”尝试弥补这一缺陷，但仍然无法完全排除非参与者的潜在影响。

另一个潜在的局限性是，研究数据仅来源于DFDB，这可能遗漏部分符合纳入标准的患者。虽然DFDB的数据完整性在之前的研究中被评估为约90%，但仍然存在一定的数据缺失风险。为了进一步完善数据，研究团队考虑了使用丹麦国家患者登记系统（Landspatientregistret），但受限于研究条件，未能实施。

尽管存在上述局限性，研究结果仍具有重要的临床意义。例如，SF-36量表的“Role Limitations of Physical Health”领域得分下降幅度远超文献中提到的最小临床重要差异（MCID），这表明骨折对患者的工作能力有显著影响。MCID通常被认为是评估治疗效果的重要标准，而本研究的得分下降幅度远高于这一标准，说明骨折对患者的工作能力确实产生了显著的负面影响。

### 研究结论

本研究的结果表明，非关节外胫骨骨折患者在接受髓内钉治疗后，其自我报告的工作能力显著下降。这种影响在统计学和临床层面都具有重要意义，表明骨折和治疗方式对患者的职业发展和生活质量有显著影响。然而，由于研究的回顾性设计，其结论的证据等级可能不足以支持更广泛的临床应用。

因此，研究团队建议未来的研究应采用前瞻性设计，以避免当前研究中存在的局限性。同时，他们希望本研究能够为患者提供更准确的预后信息，特别是在工作能力和生活质量方面。对于年轻患者，尤其是尚未确定职业路径的群体，这些信息尤为重要，因为他们可能需要更详细的指导来规划未来的职业发展。

### 患者知情同意与伦理考量

本研究获得了丹麦数据保护局（Datatilsynet）和丹麦患者安全局（Styrelsen for Patientsikkerhed）的批准，并遵循了严格的伦理规范。所有参与患者均通过E-boks平台收到个人电子信件，信件中包含研究信息和加密链接，确保患者能够自愿参与调查。研究过程中，患者可以在任何时间撤回同意，且调查访问在4.5个月后终止。所有数据均在OPEN平台中进行处理，该平台提供了完整的数据日志和安全的环境。

### 研究团队贡献

本研究由Lars Grau Lykkeberg负责数据收集和获取必要的权限，Jesper Ougaard Sch?nnemann和Morten Schultz Larsen监督整个研究项目，并提供了持续的建议和反馈。Rikke Lundgaard Olesen则负责撰写和最终完成研究论文。研究团队强调，虽然本研究的回顾性设计存在一定的局限性，但其结果仍为未来的研究提供了重要的基础，并有助于更好地理解胫骨骨折对患者工作能力的影响。

综上所述，本研究揭示了非关节外胫骨骨折患者在接受髓内钉治疗后，其自我报告的工作能力显著下降。这一发现不仅为患者提供了更真实的预后信息，也为医疗工作者在治疗前和治疗后提供更准确的指导。然而，由于研究方法的限制，其结论仍需进一步验证。未来的研究应采用前瞻性设计，以更全面地评估骨折对工作能力的影响，并探索更有效的干预措施，以帮助患者更好地恢复工作能力。