髌上胫骨钉固定的发展：一项全面的30年文献计量学综述

《Journal of Orthopaedic Reports》：Evolution of suprapatellar tibial nailing: a definitive 30-year bibliometric review

SP胫骨内固定术近三十年研究显示，自1996年Tornetta提出半伸展入路后，该技术通过专用器械（2012年）和循证医学（2020年后）逐步成为国际标准。文献计量分析表明，全球年发表量从2012前的不足10篇激增至2025年的20+篇，美国、英联邦及中国占发文量超70%。研究主题从解剖验证（1995-2010）转向疗效比较（2010-2020）和RCT/Meta分析（2020-2025），证实SP组在手术时间（缩短8-12分钟）、前膝疼痛发生率（降低20-30%）及影像学对位精度（提升2-4度）上显著优于传统IP入路，且未增加膝关节并发症风险。

　　在过去的三十年里，胫骨髓内钉固定技术的术式经历了显著的演变。最初，传统的胫骨下端（infrapatellar, IP）入路被认为是标准操作方式，但随着技术的进步和临床需求的变化，胫骨上端（suprapatellar, SP）入路逐渐发展成为一种更具优势的选择。本文通过文献计量学的方法，对1995年至2025年间关于SP胫骨钉固定的研究趋势、研究主题以及证据发展进行了系统分析，揭示了这一技术在全球范围内的应用和研究进展。

### 技术背景与发展历程

胫骨髓内钉技术自问世以来，一直被视为治疗胫骨骨干骨折的标准方法，因其在生物相容性与机械稳定性之间的平衡而受到青睐。然而，传统的IP入路虽然操作简便，却存在一些固有的机械和操作限制。特别是在处理胫骨近端或远端骨折时，IP入路要求膝关节处于极度屈曲状态，这不仅增加了手术难度，还可能导致肌肉张力的异常升高，进而影响骨折端的对位和对线。此外，长时间的深屈膝体位可能对膝关节前方的软组织造成额外的应力，增加术后前膝疼痛的发生率，这也是许多患者在术后常见的抱怨之一。

为了克服这些局限，SP入路在1990年代中期被引入。这一技术的核心在于利用部分屈膝的体位进行手术，使膝关节保持在较为自然的半屈曲状态。Tornetta在1996年首次描述了这种半屈膝的髓内钉技术，通过内侧髌旁切口和外侧髌骨半脱位的方式实现。这一方法减少了伸肌机制对骨折端的变形作用，同时允许在X光透视下更精确地控制近端和远端骨折块的对位，从而改善骨折的复位效果。

随着技术的不断优化，SP入路在接下来的十年中得到了更多的关注和研究。特别是2012年，AO基金会推出了专门的SP器械套装，标志着这一技术的标准化和推广。这一时期的文献主要集中在解剖学验证、手术暴露方式的改进以及术式细节的完善。此后，SP入路的临床应用迅速扩展，尤其在处理复杂多平面骨折时显示出独特的优势。

### 研究趋势与文献分析

文献计量学分析显示，从1995年至2025年，关于SP胫骨钉固定的研究数量呈指数增长。特别是2012年之后，研究数量显著增加，这与专用SP器械的推出密切相关。2013年至2019年间，每年的研究数量翻倍，2020年至2025年则出现了爆发式增长，大量多中心前瞻性研究和随机对照试验（RCT）开始涌现。这一趋势反映了从单纯的技术描述向更高级别的临床证据积累的转变。

从地理分布来看，美国、英国、德国、中国和澳大利亚是该领域的主要研究贡献国，这些国家共同承担了超过三分之二的研究成果。研究机构方面，哈佛大学、伦敦大学学院、柏林夏里特医院和北京协和医院等机构在该领域的研究产出最为突出。同时，跨大洲的合作者网络也逐渐增强，特别是在2018年之后，多中心研究和共享数据库的出现进一步推动了国际间的合作与交流。

在期刊分布方面，有41种期刊发表了与SP胫骨钉固定相关的文章，其中《Journal of Orthopaedic Trauma》、《Injury》、《JBJS》、《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》以及《BMC Musculoskeletal Disorders》是最具影响力的五种期刊。这些期刊不仅发表了大量基础研究，也涵盖了临床试验和系统综述，显示出SP技术在临床实践中的广泛认可。

文献的引用次数和h指数表明，该领域的研究质量在不断提高。累计引用次数达到2,461次，平均每篇文章被引用约19.2次，h指数为32。这一指标反映了SP技术在学术界的影响力和研究价值。最具影响力的几篇文献包括Tornetta（1996）、Eastman（2010）、Ryan（2014）、Franke（2016）以及van de Pol（2024）等人的研究，这些文章不仅奠定了SP技术的基础，也在近年来的临床验证中发挥了重要作用。

### 研究主题与内容分析

从研究主题来看，SP胫骨钉固定的研究主要集中在以下几个方面：前膝疼痛与髌股关节生物力学、放射学与对线效果、手术效率与辐射暴露、安全性和并发症发生率，以及特殊人群的应用。早期的研究多关注于技术的可行性与解剖学基础，而近年来的研究则更加注重临床效果的评估和证据的积累。

前膝疼痛一直是IP入路的主要争议点之一，但随着SP技术的推广，这一问题得到了显著改善。多项RCT和系统综述研究显示，SP入路在术后前膝疼痛的发生率上明显低于IP入路，尤其是在12个月后的随访中，SP组的疼痛评分和患者报告结果（PROs）均优于IP组。此外，放射学研究也表明，SP入路能够更精确地控制骨折端的对位，特别是在近端和远端骨折中，对线效果更佳。

手术效率和辐射暴露也是SP技术的重要优势。与IP入路相比，SP入路能够缩短手术时间和X光透视时间，这不仅提高了手术的可行性，也减少了对患者和手术团队的辐射暴露。这一结果在多个研究中得到了验证，尤其是在多中心研究中，SP入路的效率优势更为显著。

在安全性方面，SP技术在多个研究中显示出较低的并发症发生率，尤其是在膝关节前部的软组织损伤和术后前膝疼痛方面。尽管早期存在对髌股关节损伤的担忧，但近年来的文献表明，当使用保护套管时，SP入路不会导致显著的软组织损伤或关节退变。此外，Honkonen等人在2024年的多中心队列研究中发现，SP入路的术后并发症发生率，包括筋膜间隙综合征和切开减压手术的发生率，均低于IP入路。

### 临床证据与研究设计的演变

从研究设计的角度来看，SP胫骨钉固定的研究经历了从基础研究到临床试验的逐步升级。1995年至2005年间，主要研究集中在技术的可行性、解剖学验证以及器械设计的初步探索，这些研究多为回顾性或描述性研究，证据等级较低。随着技术的成熟，2006年至2015年间，研究逐渐转向前瞻性临床队列研究，探讨SP入路在不同骨折类型中的应用效果。这一阶段的研究主要关注手术效率、对线效果以及术后并发症的发生率。

进入2016年至2020年，研究开始向更高级别的证据等级发展，包括多中心观察性研究和系统综述。这一阶段的研究不仅验证了SP入路在临床中的优势，还为后续的随机对照试验奠定了基础。2021年至2025年，该领域的研究进入了一个新的阶段，出现了多个大型RCT和系统综述，进一步巩固了SP技术的临床地位。这些研究提供了更为可靠的证据，证明SP入路在多个方面均优于IP入路，包括术后前膝疼痛的减少、对线效果的改善以及手术效率的提升。

### 临床应用与未来方向

从临床应用的角度来看，SP胫骨钉固定技术已被广泛应用于胫骨近端和远端骨折的治疗，尤其是在处理复杂多平面骨折时表现出独特的优势。研究表明，SP入路能够更好地维持骨折端的复位效果，减少术后前膝疼痛的发生率，并提高患者的功能恢复水平。这些优势在多个RCT和系统综述中得到了验证，尤其是在2024年和2025年发表的几项研究中，SP组在术后功能评分和疼痛控制方面均优于IP组。

尽管SP技术在多个方面显示出优势，但仍存在一些研究空白。例如，关于髌股关节软骨长期健康的资料仍然有限，大多数MRI随访研究仅限于12至24个月的时间范围。此外，关于SP与IP入路在成本效益方面的比较研究仍然不足，虽然已有初步数据显示SP入路可能在经济上更具优势，但仍需进一步的经济模型分析。另外，患者报告结果（PROs）的标准化仍然存在问题，这给跨研究的数据整合带来了挑战。

未来的研究方向应包括以下几个方面：首先，进行长期的影像学随访，以评估髌股关节软骨的健康状况，特别是在五年以上的随访中，进一步验证SP入路的安全性。其次，开展成本效益分析，评估SP入路在不同医疗体系中的经济价值。此外，还需要推动PROs的标准化，使用经过验证的工具如Kujala评分、KOOS-PF评分和SF-1评分，以提高研究结果的可比性和可靠性。最后，应加强多中心数据的整合，通过注册数据库和国际协作，进一步推动SP技术在全球范围内的应用和研究。

### 结论

综上所述，SP胫骨钉固定技术在过去三十年中经历了从概念创新到临床验证的全过程。文献计量学分析表明，该技术的研究数量和质量均显著提升，显示出其在现代骨科创伤治疗中的重要地位。随着技术的标准化和全球推广，SP入路已成为一种安全、高效且可重复的手术方法，尤其在处理复杂胫骨骨折时具有明显的优势。然而，为了进一步巩固其在临床实践中的地位，仍需在长期影像学随访、成本效益分析以及PROs标准化等方面进行深入研究。未来的研究应更加注重多中心合作和数据共享，以推动该技术的持续发展和广泛应用。