综述：美国当代慢性肢体威胁性缺血的诊疗现状——第一部分：迈向多学科协作的路径

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Contemporary Chronic Limb-Threatening Ischemia Care in the United States—Part 1: A Path Toward Multispecialty Collaboration

慢性肢体威胁性缺血症（CLTI）护理需多学科协作以优化疗效，会议提出整合血管外科、介入放射科、内分泌科及足科等团队，覆盖三级医院、社区医院及门诊诊所，并建议优化医保政策、加强筛查和患者教育以降低截肢率。

　　慢性肢体威胁性缺血（CLTI）是一种严重的周围动脉疾病（PAD）表现形式，其治疗涉及多个医学专科的协作。随着CLTI患者数量的增加，以及该疾病在治疗过程中所面临的复杂性，构建一个跨学科的治疗团队变得尤为重要。本文讨论了CLTI治疗中存在的一系列挑战，包括诊断延迟、医疗资源分配不均、治疗选择有限、患者对疾病认知不足，以及医保支付体系的限制。同时，文章也强调了通过跨学科团队合作来改善CLTI患者预后的潜力。

CLTI的治疗不仅依赖于血管外科、介入心脏病学和介入放射学等专科，还涉及血管医学、足病治疗、伤口护理、糖尿病管理和营养学等多个领域。这种跨学科的协作模式能够更全面地评估和管理CLTI患者，从而提高治疗效果，减少截肢率，改善患者的生活质量。然而，当前医疗体系中存在诸多障碍，例如医疗人员之间的沟通不畅、缺乏统一的治疗指南以及不同医疗机构间资源的不均衡分配。此外，由于医保支付标准未能跟上通货膨胀，导致一些治疗手段的经济可行性受到挑战，这进一步限制了CLTI治疗的普及。

研究发现，患者在获得准确诊断和理解自身病情方面存在困难。许多患者在确诊前并未意识到自己患有PAD，而是在截肢后才被告知相关诊断。这表明，早期筛查和教育在CLTI管理中扮演着至关重要的角色。同时，患者的健康素养和对治疗方案的认知不足，也影响了他们对治疗的依从性。此外，一些患者因为经济困难、交通不便或缺乏医疗资源而难以获得及时治疗，特别是在农村和低收入社区中，这种现象尤为突出。

为了应对这些挑战，本文建议建立一个跨学科的CLTI治疗团队，涵盖血管外科、介入心脏病学、介入放射学、血管医学、足病治疗、伤口护理、糖尿病管理和营养学等多个专科。这样的团队能够在不同医疗环境下协同工作，例如三级医院、社区医院、门诊血管再血管化诊所和初级保健机构。通过这种协作模式，可以提高CLTI患者的诊断准确性、治疗选择多样性以及整体护理质量。此外，团队内部的定期讨论和协作机制有助于减少治疗方案的差异，提升医疗决策的科学性和一致性。

在实际操作中，跨学科团队的建设需要医疗体系的调整和政策支持。例如，医保支付结构的优化对于鼓励更多的跨学科合作至关重要。目前，一些国家的医保政策已经体现出对跨学科治疗的支持，如荷兰、巴西、意大利、西班牙、英国和芬兰等国家的CLTI专科中心在团队化治疗方面取得了较好的成效。这些中心通过整合不同专科的力量，提高了患者的整体生存率和生活质量。然而，在美国，由于医保支付标准的限制，许多再血管化手术的经济回报率较低，这使得一些医疗人员更倾向于选择截肢作为主要治疗手段，尤其是在缺乏充分评估的情况下。

因此，本文呼吁建立一个更加完善的医保支付体系，以支持跨学科的CLTI治疗团队。此外，还需要推动初级保健机构对CLTI患者的早期筛查和干预，这包括对踝臂指数（ABI）测量和伤口、缺血和足部感染（WIfI）分类工具的培训。通过这些措施，可以提高患者对自身病情的认知，减少误诊和延误治疗的情况，从而降低截肢率，提高生存率。

在团队建设方面，可以借鉴其他复杂疾病的多学科管理经验，如心脏瓣膜团队、休克团队、中风团队、肺栓塞响应团队和慢性血栓栓塞性肺动脉高压团队。这些团队通常由多个专科的医生组成，通过定期的病例讨论和协作，提高了治疗效果和患者预后。同样，CLTI的治疗也需要类似的多学科协作模式，以确保患者能够获得全面的评估和个性化的治疗方案。

此外，跨学科团队的建设还需要考虑到医疗资源的分配问题。例如，美国的血管外科医生主要集中在城市地区，而农村和某些特定社区的医疗资源相对匮乏。这种不均衡的分布使得一些CLTI患者难以获得及时和有效的治疗。因此，推动医疗资源的均衡分布，特别是在农村和低收入社区，是改善CLTI患者预后的关键。

为了实现这一目标，需要在政策层面进行调整，包括增加对血管外科医生的培训机会，鼓励更多医疗人员参与CLTI的管理，并通过医保支付改革来激励跨学科团队的建立。同时，还需要加强医疗人员之间的沟通与协作，通过定期的病例讨论、联合培训和跨学科合作项目，提高各专科医生对CLTI的理解和治疗能力。

综上所述，CLTI的治疗需要一个跨学科的团队协作模式，以应对其复杂性和多样性。通过整合不同专科的力量，优化医疗资源分配，改进医保支付体系，并加强患者教育和筛查，可以显著改善CLTI患者的预后，减少截肢率，提高生活质量。这一愿景的实现不仅需要医疗体系的调整，还需要政策支持、科研探索和临床实践的共同努力。