确立认知性患者报告结局测量在乳腺癌幸存者中的生态有效性：一项前瞻性队列研究

《PSYCHO-ONCOLOGY》：Establishing the Ecological Validity of Cognitive Patient Reported Outcome Measures in Breast Cancer Survivors: A Prospective Cohort Study

乳腺癌幸存者认知评估工具有效性研究：比较FACT-Cog PCI、PROMIS Cog等四种量表在生态效度及预测日常功能中的表现。通过EMA收集28天每日认知症状数据，结果显示FACT-Cog PCI在预测症状平均水平和变异性方面最优（ΔR2=0.213），同时与PROMIS Cog（ΔR2=0.210）在预测功能Well-being时表现相当。FACT-Cog PCI也最强预测社会功能障碍（ΔR2=0.205）。研究证实FACT-Cog PCI和PROMIS Cog能有效捕捉真实世界认知症状并预测日常功能，为临床评估提供依据。

　　### 研究背景与意义

癌症相关认知功能障碍（CRCI）是乳腺癌患者及其治疗过程中最令人困扰和负担的后果之一。随着乳腺癌治疗的不断进展，许多患者在完成辅助治疗后，仍然会经历认知方面的挑战。这些症状通常包括注意力下降、执行功能受损、记忆力减退和处理速度变慢，这些影响不仅限于个体的心理状态，还可能显著降低其社会功能和生活质量，甚至影响其工作表现和日常活动的独立性。因此，如何准确评估这些认知问题，并预测其对患者未来生活的影响，成为医学研究和临床实践中的重要课题。

在评估CRCI方面，研究人员通常采用两种方法：标准化的神经心理学测试（称为客观认知评估）和自我报告的认知患者报告结果测量（PROMs）。虽然客观测试可以提供较为精确的数据，但它们往往难以反映患者在日常生活中的真实体验。相比之下，PROMs能够捕捉患者对自身认知状态的主观感受，这在临床环境中尤为重要。然而，由于PROMs种类繁多，不同研究在使用和报告这些测量工具时可能存在不一致，这限制了研究结果之间的可比性。此外，尽管PROMs在患者生活质量评估中已被广泛认可，但其在实际生活中的生态效度（即其是否能准确反映真实环境下的认知功能）仍需进一步验证。

为了提高评估的生态效度，研究人员引入了生态瞬间评估（EMA）技术。EMA通过在真实生活中频繁收集数据，可以更准确地反映患者认知功能的动态变化。然而，EMA本身也可能存在局限性，例如回忆偏差和样本量不足等问题。因此，本研究旨在通过比较四种常见的PROMs，评估其在真实环境下的表现，并探讨它们在预测未来功能状态方面的潜力。

### 研究方法

本研究采用了一种前瞻性、纵向的密集数据收集方法。研究团队在两年内通过远程方式对124名乳腺癌幸存者（BCS）进行了数据收集。所有参与者均符合一定的纳入标准，包括年龄在24至88岁之间、已完成辅助治疗且距离治疗结束时间不超过6年、具备使用智能手机和电脑的能力、英语水平良好等。此外，参与者需通过Karnofsky Performance Scale（KPS）和MiniMoca电话筛查确认其认知和身体功能状态，以确保数据的可收集性。

研究分为两个主要阶段：基线（Time 1）和随访（Time 2）。在基线阶段，参与者完成了多个自我报告量表，包括对认知功能的评估（如FACT-Cog PCI、PROMIS Cog、CFQ、EORTC-CF）和日常功能的评估（如SDI和FACT-G Functional Well-being subscale）。随后，研究团队实施了EMA协议，该协议每天通过手机推送一次，持续8周（共28次评估）。EMA数据收集采用NeuroUX平台，确保数据的实时性和准确性。参与者可以选择在任何时间完成评估，但需在6小时内完成，若未完成，系统会发送两次提醒。EMA评估包括四个关键问题，涉及癌症相关的认知症状、焦虑、抑郁和疲劳等。

研究团队采用了一种分层线性回归模型，将EMA数据中的平均值和标准差作为因变量，分别使用四种PROMs作为自变量。同时，他们纳入了年龄、治疗后时间及焦虑水平作为协变量，以排除这些因素对认知症状评估的影响。此外，为确保模型的稳健性，研究团队对数据进行了缺失值处理，包括使用案例均值替代法和敏感性分析。

### 研究结果

研究结果显示，FACT-Cog PCI在预测EMA测量的平均认知症状和认知症状的波动性方面表现最佳。具体而言，FACT-Cog PCI的ΔR2值分别为0.213（p < 0.001）和0.071（p < 0.001），而PROMIS Cog的表现次之，ΔR2值分别为0.210（p < 0.001）和0.059（p < 0.01）。相比之下，CFQ和EORTC-CF的预测能力较弱，其ΔR2值分别为0.077和0.097。这表明，FACT-Cog PCI在捕捉患者在日常生活中真实体验的认知功能障碍方面具有更强的生态效度。

在预测未来功能状态方面，FACT-Cog PCI和PROMIS Cog均表现出较强的预测能力。FACT-Cog PCI在预测Time 2的Functional Well-being时，ΔR2值为0.210（p < 0.001），而PROMIS Cog的ΔR2值为0.206（p < 0.001）。此外，FACT-Cog PCI在预测Social Dysfunction（SDI）方面也表现出最强的预测能力，ΔR2值为0.205（p < 0.001）。这表明，FACT-Cog PCI不仅能够准确反映患者当前的认知状态，还能有效预测其未来在社会功能和生活质量方面的表现。

### 研究讨论

本研究的结果表明，FACT-Cog PCI和PROMIS Cog在评估乳腺癌幸存者的CRCI方面具有相似的生态效度和预测能力。这为临床实践中选择适当的PROMs提供了重要依据。FACT-Cog PCI作为一种经过广泛验证的工具，能够提供更全面的认知功能评估，涵盖注意力、执行功能、记忆和处理速度等多个方面。相比之下，PROMIS Cog虽然较为简短，但其8个条目中的7个与FACT-Cog PCI的条目相同，这使其在预测功能状态方面表现接近，且更适用于资源有限的环境。

此外，研究还发现，CFQ和EORTC-CF虽然在一定程度上能够预测CRCI和未来功能状态，但其预测能力不如FACT-Cog PCI和PROMIS Cog。这可能与这些工具的条目范围较小有关，例如EORTC-CF仅包含两个条目，而CFQ虽然覆盖了更长的时间范围，但可能因回忆偏差而影响其准确性。因此，研究人员建议在未来的CRCI研究中，应优先考虑使用FACT-Cog PCI和PROMIS Cog，以确保评估的准确性和生态效度。

### 研究优势与局限性

本研究的一个显著优势是它首次在同一样本中比较了四种常见的PROMs，并结合EMA数据和功能状态评估，以全面评估这些工具的生态效度。这种方法不仅提高了研究的外部效度，还为临床实践提供了更具体的指导。此外，研究团队在数据收集和分析过程中采用了多种统计模型，包括分层线性回归和稳健回归，以确保结果的可靠性。

然而，研究也存在一些局限性。首先，研究样本的年龄跨度较大（24至88岁），且治疗后时间范围广泛（从2周到近6年），这可能影响研究的内部效度。为了减少这种影响，研究团队在所有模型中都纳入了年龄和治疗后时间作为协变量。其次，研究仅限于乳腺癌幸存者，因此其结果可能无法直接推广到其他癌症类型。此外，EMA数据的收集方式可能受到回忆偏差的影响，特别是在CFQ中，其评估范围为过去6个月，而其他工具的评估范围仅为过去一周。因此，未来的研究应考虑使用更精确的EMA方法，以减少回忆偏差的影响。

### 临床意义与未来方向

本研究的临床意义在于，它为评估CRCI提供了更实用的工具选择。FACT-Cog PCI因其广泛的验证和较高的生态效度，被认为是评估CRCI的首选工具。然而，PROMIS Cog因其简短和高效，也被认为是一种可行的替代方案，尤其是在资源有限的临床环境中。此外，研究结果还表明，CRCI的评估应结合患者的心理状态、社会功能和生活质量，以全面了解其对日常生活的潜在影响。

未来的研究可以进一步探索CRCI的生态效度，特别是在不同癌症类型和不同患者群体中的表现。此外，研究人员还可以考虑使用多级建模方法，以更详细地分析EMA数据中的时间变化和个体差异。同时，结合认知访谈方法，可以更深入地了解患者如何理解和回答认知PROMs的条目，从而提高评估的准确性和实用性。

总之，本研究为评估乳腺癌幸存者的CRCI提供了重要的证据，表明FACT-Cog PCI和PROMIS Cog在生态效度和预测功能状态方面表现优异。这些发现不仅有助于优化CRCI的评估方法，还为未来的临床实践和研究提供了方向。