环磷酰胺联合利妥昔单抗与环磷酰胺治疗伴有肾脏受累的ANCA相关性血管炎：一项中国回顾性队列研究

《Kidney International Supplements》：Cyclophosphamide Plus Rituximab Versus Cyclophosphamide in ANCA-associated Vasculitis With Kidney Involvement: A Retrospective Cohort Study in China

移植肾动脉狭窄超声诊断标准研究。通过回顾性分析42例患者血管造影结果，发现峰值流速（PSV）>321 cm/s和肾动脉/髂动脉比率（RIR）≥1.6可有效预测≥70%狭窄，敏感性分别为88.9%和85.7%，特异性为100%和75%。研究提出以PSV>321 cm/s和RIR≥1.6作为移植肾动脉狭窄的超声诊断标准，可减少不必要的血管造影。

　　肾动脉狭窄是肾脏移植后一种相对少见但具有重要临床意义的血管并发症。它不仅可能导致移植肾功能丧失，还可能引发早期死亡，其发生率在不同研究中被报告为1%至23%。尽管肾动脉狭窄在整体人群中较为罕见，但它仍然是导致移植后高血压的重要原因之一，甚至可能占所有移植后血管并发症的75%。因此，准确诊断肾动脉狭窄对于预防移植肾功能损伤和系统性后果至关重要。

目前，非侵入性肾动脉双功能超声（duplex ultrasound）常用于肾动脉狭窄的初步筛查，而肾动脉造影（renal artery angiography, RAA）则被认为是确诊的金标准。然而，由于缺乏针对移植肾动脉的特定超声诊断标准，肾动脉狭窄的诊断常常不够准确，这可能导致不必要的造影剂使用或侵入性血管造影检查，增加了患者的医疗风险和经济负担。此外，由于不同研究对超声参数的设定存在较大差异，目前尚未形成统一的诊断标准，这在一定程度上影响了临床决策的统一性和准确性。

本研究旨在探索一种适用于移植肾动脉狭窄的准确超声诊断标准，以提高诊断的特异性，减少不必要的侵入性检查。研究回顾性分析了2019年1月至2023年3月期间，接受肾动脉双功能超声筛查并随后进行肾动脉造影的肾移植患者。研究对象包括因肾功能下降或血压控制不佳而接受超声检查的患者，如果发现明显的狭窄，患者将被转介至血管外科进行进一步干预。最终，共有42名患者符合双功能超声的诊断标准，并接受了肾动脉造影。其中，21名患者为移植肾动脉狭窄，但有4名患者因缺乏造影数据而被排除，因此共有17名患者被纳入分析。

研究结果表明，移植肾动脉狭窄的患者在双功能超声中表现出较高的峰值收缩期速度（peak systolic velocity, PSV）和肾动脉与髂动脉速度比（renal-to-iliac artery peak systolic ratio, RIR）。具体而言，对于接受肾动脉造影的9名患者，其平均PSV为412 ± 38 cm/s，平均RIR为2.2 ± 0.4；而对于未发现显著狭窄的8名患者，其平均PSV为271 ± 15 cm/s，平均RIR为1.5 ± 0.1。PSV的差异在移植肾动脉（p=0.0049）和整个吻合口的平均PSV（p=0.0012）中均具有统计学意义。通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic, ROC）分析发现，PSV > 321 cm/s对于检测≥70%的造影确认的狭窄具有88.9%的敏感性、100%的特异性、100%的阳性预测值（positive predictive value, PPV）和88.9%的阴性预测值（negative predictive value, NPV），准确率为94.1%。相比之下，RIR ≥ 1.6的敏感性为85.7%，特异性为75.0%，PPV为79.4%，NPV为82.4%，准确率为80%。ROC曲线分析进一步证实，整体PSV在检测≥70%的造影狭窄方面具有最佳的判别能力（p=0.0008），其次是RIR（p=0.0372）。

这些结果表明，PSV > 321 cm/s和RIR ≥ 1.6可以作为预测移植肾动脉≥70%狭窄的有效超声参数。这些标准不仅提高了诊断的准确性，还可能减少不必要的侵入性检查。然而，由于本研究的样本量较小，且患者选择存在一定的局限性，未来需要更大规模的多中心研究来进一步验证这些发现。

本研究的局限性包括回顾性设计可能导致的患者选择偏差，以及未能测量髂动脉的扭曲程度和肾动脉的角度，这些因素可能影响峰值收缩期速度的准确性。此外，研究对象主要为因术后高血压而被转介至血管外科的患者，因此研究结果可能不适用于其他临床情况，如无症状患者或术后立即需要评估的患者。尽管如此，该研究为未来建立更准确的超声诊断标准提供了基础，并强调了在移植肾动脉狭窄的诊断中，采用特定的超声参数的重要性。

总之，移植肾动脉狭窄的诊断仍然面临挑战，现有的超声标准未能充分考虑到移植肾动脉的解剖和血流动力学特点。通过本研究，我们提出了一种新的超声诊断标准，即PSV > 321 cm/s和RIR ≥ 1.6，这为临床实践提供了一个可能的解决方案，以提高诊断的准确性和减少不必要的侵入性检查。未来的研究需要进一步验证这些标准，并探索其他可能的辅助参数，如频谱变宽和加速时间，以提高诊断的全面性和可靠性。