综述：风湿性疾病患者的妊娠管理

《Medicina Intensiva (English Edition)》：Management of pregnancy in patients with rheumatic disease

本文系统阐述了炎症性风湿病（IRMD）患者妊娠期管理的核心策略，强调通过多学科协作与个体化方案改善母婴结局。文章指出，孕前咨询与疾病稳定（如停用甲氨蝶呤等致畸药物）至关重要，孕期需安全使用传统改善病情抗风湿药（DMARDs）及肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂，并加强母婴监测。重点讨论了系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征（APS）等疾病的特异性风险，以及产后复发防控与母乳喂养用药选择，为临床平衡疾病控制与母婴安全提供实用指导。

　　

妊娠期生理变化与风湿性疾病的相互影响

妊娠会引发显著的生理改变，包括免疫系统向耐受状态倾斜、激素波动以及心血管系统适应性调整，这些变化可能改变炎症性风湿病（IRMD）的活动轨迹。例如，类风湿关节炎患者在孕期症状可能缓解，但产后复发风险较高；而系统性红斑狼疮（SLE）则常在妊娠期间出现疾病活动。

疾病特异性风险与个体化策略

不同IRMD的妊娠风险存在显著差异。系统性红斑狼疮（SLE）患者面临疾病复发、血栓形成和胎儿生长受限的高风险；抗磷脂综合征（APS）需重点防范血栓事件；系统性硬化症（SSc）则可能因主要器官受累而预后不佳。近期数据表明，高达46%的类风湿关节炎患者在妊娠期仍存在持续疾病活动，颠覆了既往“孕期必然改善”的认知。

孕前咨询与治疗优化

孕前咨询是保障妊娠成功的基石。患者应在计划妊娠前达到疾病稳定状态，并提前停用甲氨蝶呤、霉酚酸等致畸药物，转换为妊娠期安全的替代方案（如羟氯喹、硫唑嘌呤）。Janus激酶（JAK）抑制剂等小分子药物因潜在胎盘穿透性也需提前停药。

妊娠期药物选择与安全性

传统合成改善病情抗风湿药（DMARDs）中的羟氯喹、柳氮磺吡啶和肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂在孕期可安全使用。生物制剂如利妥昔单抗需谨慎评估风险，而环磷酰胺等强效免疫抑制剂则为禁忌。治疗决策需统筹疗效与胎儿安全。

妊娠结局的影响因素

疾病活动度是预测妊娠结局的关键指标。若受孕时或妊娠期间疾病活跃，系统性红斑狼疮（SLE）和炎症性关节炎患者的不良结局风险显著升高。抗Ro抗体与新生儿狼疮及先天性心脏传导阻滞相关，抗磷脂抗体则增加流产和早产风险。

合并症的综合管理

IRMD患者常合并高血压、肾脏病变、心血管疾病及间质性肺病，这些合并症可能加剧妊娠并发症（如子痫前期）风险。糖尿病和代谢综合征因糖皮质激素使用和肥胖因素更易出现，需多学科团队协同管理。

母乳喂养期的用药策略

产后阶段需兼顾疾病控制与哺乳安全。羟氯喹、硫唑嘌呤、TNF抑制剂等可随母乳分泌但安全性良好，而甲氨蝶呤、霉酚酸和环磷酰胺则禁忌用于哺乳期。个体化方案应优先保障母亲健康，同时支持母乳喂养。

妊娠期监测与产后管理

定期监测是优化母婴结局的核心措施，包括风湿病活动度评估、血压与尿蛋白检测、胎儿生长超声及多普勒检查。高风险胎儿需进行胎儿超声心动图排查先天性心脏阻滞。产后为疾病复发高发期，应尽早恢复DMARDs治疗，并长期随访心血管及血栓事件。