儿童 Moyamoya 病的血压管理及术后中风风险

《Pediatric Neurology》：Blood Pressure Management and Postoperative Stroke Risk in Pediatric Moyamoya Disease

本研究回顾性分析1992-2023年斯坦福大学医学院109名儿童烟雾病再血管化手术患者术后血压管理情况，发现血压管理存在显著个体差异（年龄、综合征分型、术前卒中史影响），与术前血压无相关性，但延长使用血管活性药物（IV 3.0天 vs 0天，p=0.026；口服53.0天 vs 0天，p=0.035）与术后脑卒中风险升高相关，尤其术后第一周。结论提示需制定个体化血压目标和前瞻性研究以减少实践差异。

　　本研究聚焦于儿童 Moyamoya 疾病（MMD）患者在手术血管重建后的血压管理差异，并探讨其与术后中风发生率之间的关系。MMD 是一种影响儿童和成人的进行性、狭窄闭塞性动脉疾病，主要涉及颈内动脉（ICA）的末梢段及其近端分支，当这些血管出现闭塞时，会促使远端形成补偿性的毛细血管网络。儿童 MMD 通常表现为反复的缺血性中风，偶尔也表现为短暂性缺血发作（TIA）或出血性中风，占所有儿童动脉性缺血性中风的 6%-10%。此外，MMD 也可能与其他系统性疾病共存，如唐氏综合征、神经纤维瘤病 1 型、镰状细胞贫血或曾接受颅脑照射，这些情况被称为 Moyamoya 综合征或继发性 MMD。

手术血管重建是治疗 MMD 的一类 I 推荐方案，相较于单纯药物治疗，能够显著降低中风复发率，并改善患儿的功能和认知结果。直接血管重建通过将颞浅动脉与大脑动脉（通常为大脑中动脉）连接，形成新的血流通道；而间接血管重建则是将血管化的组织（如颞肌、硬脑膜或大网膜）放置在大脑表面，以促进新血管的生成。由于 MMD 患者的生理特性，他们在术中和术后对低血压和二氧化碳水平波动非常敏感。低血压可能导致狭窄血管的灌注不足，而高碳酸血症（动脉 CO2 > 45 mmHg）则可能影响血管直径，增加术中或术后缺血性并发症的风险。术中和术后高碳酸血症、较年轻的手术年龄以及术前的 TIA 或脑梗死是已知的危险因素。

尽管已有单中心经验、专家意见和日本指南，但目前对于儿童 MMD 术后血压管理的标准化仍缺乏共识。特别是关于是否需要将术后血压目标设定为高于术前基线水平，仍存在争议。在缺乏明确共识的情况下，我们假设：（1）儿童 MMD 患者的术后血压管理存在高度的个体化差异，这种差异受到患者年龄、综合征状态和术前中风病史等个体因素的影响；（2）这种管理上的差异可能与术后中风风险的不均衡有关。本研究的主要目标是量化并描述一个大型儿童 MMD 病例群体在血管重建术后的血压管理异质性。次要目标是评估术后血压目标与中风发生率之间的关系，并确定术后 30 天内发生重大或轻微中风的频率。通过明确量化管理模式及其与结果的关联，本研究旨在为这一易感人群提供基础数据，以支持制定标准化和基于证据的术后血压管理指南。

本研究采用的是单中心回顾性队列研究设计，纳入了 1992 年 8 月至 2023 年 2 月期间在斯坦福大学医疗系统接受血管重建手术的 MMD 患者，年龄限制在 18 岁以下。排除标准包括年龄超过 18 岁、因非 MMD 相关原因接受血管重建手术的患者，以及医疗记录中缺乏足够血压数据或随访不足的病例。研究最终分析了 109 名儿童病例，按手术类型进行了分类（见表 1）。患者年龄的中位数存在显著差异（p < 0.001），其中仅接受间接血管重建的病例年龄较小。

在术后血压管理方面，本研究发现不同患者之间的管理策略存在显著差异，且这些差异与术前血压测量无明显关联。同时，术后中风风险最高出现在手术后的第一周内，而接受长期血管活性药物治疗的患者中，术后中风的发生率更高。短暂性神经事件相对较少，且未与具体的管理策略形成明确的联系。这些发现表明，目前缺乏统一的术后血压管理标准，且个体化管理策略对术后并发症的影响尚未完全明确。

此外，研究还指出，儿童 MMD 患者在术前往往处于高血压状态，这可能是一种代偿机制，以改善脑部灌注。然而，这种术前高血压的存在也使得术后血压目标的设定变得更加复杂。尽管已有单中心经验、专家意见和日本指南，但目前仍缺乏关于术后血压目标设定的统一标准。因此，本研究通过收集和分析大量病例数据，试图揭示术后血压管理的异质性及其与并发症之间的潜在关系，从而为未来制定更加科学和规范的术后血压管理指南提供依据。

研究还探讨了术后血压管理中的关键变量，包括门诊收缩压（SBP）、住院期间平均动脉压（MAP）目标以及血管活性药物的使用情况。这些变量在不同患者群体中表现出不同的管理模式，可能与患者年龄、综合征分类以及术前中风状态有关。尽管存在多种管理策略，但术后中风风险主要集中在手术后的第一周内，这提示医生在术后初期应更加关注血压管理，以降低中风风险。同时，长期使用血管活性药物的患者中，中风的发生率显著高于短期使用或未使用药物的患者，这表明血管活性药物的使用时间可能对术后中风风险具有重要影响。

研究结果还显示，术后血压目标的设定并不统一，不同医生和医疗团队可能根据自身经验和患者具体情况采取不同的管理策略。这可能与缺乏统一的临床指南有关，同时也反映了 MMD 疾病本身的复杂性和多样性。因此，制定基于证据的术后血压管理指南对于改善患者预后具有重要意义。此外，研究还强调了进一步开展前瞻性研究的必要性，以探索个体化血压目标对术后并发症的影响，并减少临床实践中的差异。

在研究方法上，采用的是回顾性队列研究，分析了 1992 年至 2023 年间接受血管重建手术的 MMD 患者数据。研究团队通过电子病历系统收集了患者的血压数据，并对这些数据进行了详细的分析。研究结果表明，术后血压管理的差异可能与患者的年龄、综合征状态和术前中风病史密切相关，而这些因素在 MMD 患者中普遍存在。因此，术后血压管理的个体化特征可能需要根据这些患者的具体情况进行调整。

此外，研究还探讨了血管活性药物的使用情况，发现约 55% 的患者通过静脉途径使用血管活性药物，而约 53% 的患者通过口服途径使用。这些药物通常被用于较长的时间段，但其使用与短暂性神经症状之间并未建立明确的联系。这提示医生在使用血管活性药物时，可能需要综合考虑多种因素，而不仅仅是基于短期的临床表现。

本研究的局限性在于其回顾性设计，可能受到数据完整性和准确性的影响。此外，研究仅涵盖斯坦福大学医疗系统内的病例，可能无法全面反映其他医疗中心的管理实践。尽管如此，研究仍提供了有价值的见解，揭示了术后血压管理的异质性及其与中风风险之间的潜在关系。这些发现为未来的研究和临床实践提供了重要的参考依据。

总的来说，本研究通过分析大量病例数据，揭示了儿童 MMD 患者在术后血压管理方面的显著差异，并探讨了这些差异与术后中风风险之间的关系。研究结果表明，术后血压管理的个体化特征可能受到多种因素的影响，而这些因素在 MMD 患者中普遍存在。因此，制定统一的术后血压管理指南对于改善患者预后具有重要意义。同时，研究还强调了进一步开展前瞻性研究的必要性，以探索个体化血压目标对术后并发症的影响，并减少临床实践中的差异。通过这些努力，有望为 MMD 患者提供更加科学和规范的术后血压管理方案，从而降低术后中风风险，提高患者生活质量。