综述：定义血糖控制：测量不止糖化血红蛋白A1c

《Physician Assistant Clinics》：Defining Glycemic Control: Measuring More Than the Glycated Hemoglobin A1c

本综述系统阐述了除糖化血红蛋白（HbA1c）外评估血糖控制的新兴指标，重点介绍了糖化白蛋白（GA）、果糖胺、1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）及持续葡萄糖监测（CGM）的血糖在目标范围内时间（TIR）的临床应用价值、时间跨度及独特优势，为临床医生在贫血、妊娠晚期等HbA1c不可靠情况下提供更精准的血糖评估策略。

　　

关键点

血红蛋白A1c提供了90天的平均血糖水平，但在贫血、妊娠晚期或缺铁患者中不可靠。

糖化白蛋白（GA）、果糖胺和1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）测量较短时间跨度内的血糖控制，并且不受影响A1c的相同疾病过程的影响。

GA、果糖胺和1,5-AG比A1c更能准确反映餐后血糖波动。

持续葡萄糖监测报告中的血糖在目标范围内时间提供了血糖变异的详细视图。

血糖控制的定义

美国糖尿病协会（ADA）为非妊娠成人设定的血糖目标是HbA1c为7%或更低。对于使用CGM的患者，ADA建议血糖在目标范围内时间（TIR）大于70%。TIR定义为血糖水平在70 mg/dL至180 mg/dL之间。ADA的目标还概述了将低血糖时间最小化至4%或低于70 mg/dL以及1%或低于54 mg/dL的重要性。

美国临床内分泌医师协会（AACE）发布了类似的指南。

血糖控制的重要性

影响糖尿病患者的并发症包括微血管和大血管并发症。微血管并发症包括肾病、视网膜病变和周围神经病变。大血管并发症包括心血管疾病、脑血管疾病和周围动脉疾病，这些可能导致下肢截肢。肾脏、视网膜和血管内皮细胞中微血管并发症的进展与组织暴露于高血糖环境有关。

测量血糖控制的历史

自20世纪初以来，血糖控制的测量取得了许多进展。1908年，Benedict生产了一种铜试剂来测量尿液中的葡萄糖；这被用于监测血糖水平超过50年。第一个血糖试纸于1965年开发出来，其使用仅限于医疗保健提供者办公室。HbA1c由Rahbar于1968年发现。到1980年，血糖仪推出，自我监测血糖水平变得可用。

血红蛋白A1c

HbA1c是测量葡萄糖与红细胞上血红蛋白蛋白结合的指标。血糖水平越高，血红蛋白被葡萄糖饱和的程度就越高，从而导致更高的HbA1c水平。红细胞的平均寿命为3个月，因此HbA1c显示了过去90天的加权平均血糖控制。HbA1c实验室抽血前6周的血糖控制对HbA1c的影响大于前6周。HbA1c不能反映每日血糖波动或低血糖事件。

果糖胺

果糖胺水平是指葡萄糖和白蛋白形成的产物，用于反映近期的血糖控制。由于白蛋白的半衰期比红细胞的半衰期短得多，仅为20天，因此果糖胺水平代表2至3周的平均血糖水平。果糖胺水平与空腹血糖和HbA1c密切相关；果糖胺水平高于250 umol/L对检测2型糖尿病（T2DM）的特异性为97%。测量果糖胺水平在低白蛋白血症患者中可能不可靠。

糖化白蛋白

与果糖胺类似，GA是一种酮胺，由葡萄糖和白蛋白非酶促结合形成，反映2至4周内的血糖控制。与果糖胺不同，GA理论上不受血清白蛋白水平的影响，因为它是按血清GA占总白蛋白的百分比计算的。GA与果糖胺的另一个不同之处在于，它与餐后高血糖的相关性更高，而不是与平均血浆血糖相关。

1,5-脱水葡萄糖醇

1,5-AG是一种天然存在的膳食单糖，存在于几乎所有食物和大多数人體组织中。通过静脉穿刺获得并在美国以Glycomark^?销售，它已在日本使用数十年，作为测量短期血糖控制的方法。由于1,5-AG的主要来源是饮食而非内源性产生，它可以在几天内显示血糖水平的变化。在血糖正常的情况下，1,5-AG维持在稳定水平，因为它几乎完全被肾脏重吸收。在高血糖状态下，葡萄糖竞争性地抑制肾小管对1,5-AG的重吸收，导致其尿液排泄增加和血清水平降低。因此，血清1,5-AG水平与血糖水平成反比。1,5-AG对检测餐后高血糖和血糖波动特别敏感，反映了过去24小时至2周的血糖控制。

血糖在目标范围内时间

第一个CGM于1999年提供给患者。从那时起，这些设备的准确性大大提高，最常用CGM的平均绝对相对差值（MARD）现在几乎等同于通过指尖采血的自我血糖监测（SMBG）。MARD是通过将CGM或SMBG的读数与医院环境中实验室级设备获得的葡萄糖值进行比较来计算的；SMBG的MARD通常为5%至10%，目前CGM的MARD为7.8%至10.6%。CGM报告提供了丰富的血糖控制数据，包括TIR、低于范围时间（TBR）、高于范围时间（TAR）和血糖变异性。TIR与糖尿病微血管并发症的风险呈负相关。CGM的优点是能够检测无症状的低血糖和高血糖，以及揭示血糖变异的模式。

展望未来

对当前文献的回顾表明，未来定义血糖控制的大部分重点在于改进CGM，旨在使设备侵入性更小、更准确，报告更易于和快速解读。

总结

获得全面、准确的血糖控制概览涉及许多因素，并不总是像每3个月检查一次HbA1c那么简单。多年来，HbA1c一直是黄金标准，但额外的研究揭示了其许多局限性。将HbA1c结果与果糖胺、GA和1,5-AG等血糖标志物相结合，可以提供关于平均血糖和餐后血糖的额外洞察。CGM报告上的TIR还有助于揭示HbA1c可能无法反映的血糖变异性。

临床护理要点

美国糖尿病协会和美国临床内分泌医师协会当前设定的血糖目标仅关注糖化血红蛋白（HbA1c）和血糖在目标范围内时间（TIR）。

HbA1c是当前测量血糖控制的标准方法；然而，在某些疾病状态下它可能被错误地升高或降低。

果糖胺、糖化白蛋白（GA）和1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）可用于在HbA1c不准确的患者中澄清血糖控制情况。

GA是评估餐后血糖的最佳指标之一。